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休克的治疗进展 青岛大学医学院 附属医院 ICU 一.概述 对于休克的认识，经历了漫长的阶段. 死亡过程中的暂停，特点为脉搏不能感知、细数及冷汗－John Collins Warren (1895) 血管床和血管内容量不匹配造成的外周循环功能衰竭－Blalock (1930) 心输出量不足以使血液充盈动脉血管，血压也不足以保证器官和组织的足够血流－ Simone (1964) 全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征—Fink 1. 休克的定义 有效的组织灌注普遍显著降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不能持续存在，细胞损伤则将进入不可逆状态。 2009中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 2.休克的分类 经典分类常以基础疾病或病因诊断对休克进行分类： 如低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性、创伤性和中毒性等等 。 现代分类 病生理分类 低容量性（hypovolemic） 心源性（cardiogenic） 分布性（distributive） 梗阻性（obstructive）4类。 二、休克的诊断与评估 休克的诊断与评估是临床最重要的一环 1. 血流动力学监测 1) 循环容量 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠 根据液体平衡判断循环容量可能并不准确 中心静脉压(CVP)常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态 2009中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。经典的容量负荷试验需在15 – 20分钟内快速输注晶体液250 – 500 ml（或等量胶体），每10分钟监测CVP或PAWP，并根据2 – 5原则或3 – 7原则对容量状态进行评估。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量 2009中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 2 动脉血压 血压测定准确性是最重要因素。 对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。 有创血压监测的准确性也会 受到多种因素影响，其中最常见的影响因素为衰减过度。此外，还应注意传感器调零和参考平面位置等。 3 组织灌注 休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异 2009中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足; 高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果; 高动力型休克其组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。换言之，感染性休克(分布性休克)其混合（中心）静脉血氧饱和度虽然正常，但并不提示患者组织氧和充分. 低动力型休克,其胃粘膜pH值(pHi)降低提示胃肠道灌注不足. 高动力型休克,其胃肠道血流并不减少甚至有所增加，pHi在此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实. 2009中国病理生理学会危重病医学专业委员会 Chinese Society of Critical Care Medicine 杜斌 4. 其他临床表现 休克的其他临床表现取决于病因 三、休克的治疗 1. 病因治疗 病因治疗才是彻底逆转休克的关键，根据休克的种类和原因有所不同 2. 血流动力学支持治疗 1) 休克的治疗原则 休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心输出量. 1-1) 维持适当的血容量 各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。在应用血管活性药物之前，要进行积极的输液治疗，以纠正可能存在的低血容量. 快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液体容量(1 – 2 L)；心源性休克时也可快速输注100 – 200 ml液体 1-2) 保证灌注压力 休克治疗的首要目标是维持适宜的血压。但是组织的血流灌注比单纯的血压维持更为重要。其实灌注压力与血流量是密不可分的。健康人存