肝移植新进展（上）.pdfVIP

维普资讯 表2概括了理想活体肝移植手术供体的基本要求。理想供体具备长期继续工作的能力和 自主性。另外，告知同意书中应包括死亡、肝衰竭、感染、需要输血、残疾的风险以及手术 前任何时候退出的权力。(未完待续) (编译 韩莹；审校 杨月) 肝移植新进展(上) Adrian Said；MichaelR Lucey (原载：CurrOpinGastroenterol2o06；22(3)：272—278) 自从 1967年Starzl首先开展肝移植治疗以来，接受治疗的病人和移植物的结果都在不断 的改善，患者的5年存活率在80％左右，而移植物为71％。外科技术的改进、器官条件、免疫 抑制和对移植后并发症的控制是这些良好结局的原因。 本文强调了4个挑战当前和未来肝移植实践的重要因素。其中包括 (1)在 目前使用终末 期肝病模型 (MELD)评分系统情况下供肝的分配；(2)当前对肝细胞癌 (HCC)患者进行 肝移植标准的扩展以及MELD评分系统对HCC移植的意义；(3)丙型肝炎病毒 (HCV)感 染者肝移植后的结局：将讨论抗病毒治疗和免疫抑制策略在减轻HCV移植后复发严重性中的 作用；(4)慢性肾功能衰竭作为移植后发病的一个值得考虑因素。 美国的终末期肝病模型和肝脏分配 在美国，排队等候肝移植的患者人数已经增加到了 17285人，而2005年实施的移植手术 为5437台，供体的增加并不成比例。在 2002年 2月之前，器官分配次序是根据美国器官共 享网络 (UNOS)评分 目录进行的，主要根据 Child—Turcotte-Pugh(CTP)评分和患者住地所 在区域将他们列在 (1，2A，2B，3)四组之一。这个系统中UNOS四个分组中每一个都有大量的 患者。结果是，等待时间变成了受限因素，并且成了器官分配的主要决定因素。根据Freeman 和Edwards的研究证明，等待者的死亡率与等待时间并不相关。由于这些差异，卫生和公共 事业部门于 1998年发布了最终标准：供肝应该根据医学上的轻重缓急来进行分配。 作为对卫生和公共事业部门颁布标准的反应，2002年2月MELD评分系统被应用到美国 供肝分配中。MELD评分最初是用来预测经颈静脉肝内门体静脉循环分流术(TIPS)的肝病患 者死亡率的。该标准主要基于3个客观变量：MELD评分=9．571n(肌酐)+3．78ln(总胆红素) +l1．2hn(国际标准化率)+0．643。从 UNOS的网站 (wⅥ ．UrlOS．org)上很容易就可以计算 出来。MELD评分已经被证明可以准确预测等待肝移植的终末期患者的短期死亡率，积分越 高预示着死亡率越高。它预测 1年死亡率方面的准确性在大范围慢性肝病患者样本中也得到 验证。它在器官分配中的有利点在于它是一种统计学上的加权，连续性测量不受上限和分层 因素的影响，从而减少了大量的分类和对等待时间的依赖。 自从实施MELD评分系统后，UNOS系统的审计在器官分配动态上发生了显著的变化。 现在移植时患者的平均MELD积分高于MELD应用前 (分别为20．5和 l7)。除了向更严重的 患者偏移外，实施MELD评分系统后患者和移植物的 1年存活情况没有差异，结果并不像最初 担心的那样。并且，平均等待时间也得到了缩短，从656天降到了416天。或许MELD作为 一 个有效的预后模型其优越性最好的指示因素是它实施后将等候肝移植患者的死亡率降低了 3．5％。这些变化符合了卫生和公共事业部门提出的器官分配应该基于临床紧迫性而不是等待 ． 28． 维普资讯 时间的要求。 当前的重点是对基于MELD系统的分配计划进行不断改进。根据UNOS数据的进一步审 计，MELD积分超过 l8的患者中可以看到肝移植后 1年生存率的提高。对那些MELD积分低 于 l5的患者来说，移植后 1年的死亡风险比继续等待更高。后来对器官分配政策作了修改， 要求等待移植的患者MELD积分至少要达到 l5分。 一 个需要改进的地方