住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策.pdfVIP

· 422 · 查 Q 生 月第l卷第4期 ChinJClinHealthc，Au st2011．v01．14．NO．4 · 临床研 究 · 住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策 卢少萍，黄巧，徐永能，谢银均，张平优 (广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省老年医学研究所办公室，广州 510O80) [摘要】 目的 分析老年患者跌倒的原因，以探讨老年患者安全和老年病房风险管理的防范对策。方 法 应用根本原因分析法(RCA)对2009年 1月至2010年 12月老年患者跌倒22例进行调查分析。结果 组织系统缺陷l6例，占72．73％，是患者跌倒的根本原因，非系统因素6例，占27．27％。结论 更新管理理 念，加强组织管理，建立并实施老年患者预防跌倒安全管理制度和跌倒管理的质量控制方法，才能从根源上预 防和控制意外跌倒的发生，保障住院患者安全。 ． [关键词] 意外跌倒；住院病人；危险因素；老年人 ， 中图分类号：R473 文献标识码：A DOI：10．3969／J．issn．1672-6790．2011．04．033 长期以来，医疗活动常被视为医疗专业人员的 出近端原因。对每例跌倒患者采用鱼骨图分析找出 个人责任，既往的护理安全管理模式，常将患者跌倒 与跌倒事件最直接相关的原因，按RCA直接原因分 ． 归咎于患者本人及护理人员的个人安全行为与防范 为：人、设备设施 、组织因素、环境因素及其他因素。 意识不强，却往往忽视了因为重要的系统失误因素 (3)确定根本原因。找出与患者跌倒相关的组织及 是否得到有效的控制，从而导致跌倒事件的再度重 系统分类，从系统因子中筛选出根本原因、确认根本 复发生¨引。鉴于此，我们采用根本原因分析法 原因间的关系。(4)制定和执行改善措施，并评价 (RCA) 对我所22例老年患者跌倒事件分析其跌 改进后的效果。 倒的根本原因，制定有效的防范对策，保障住院老年 2 结果 患者的安全。 根本原因分析结果显示，22例跌倒患者中，组 1 资料与方法 织系统原因(组织管理、教育培训、沟通因素、工作 i．1 资料 2009年 1月至2010年 12月在我所老 任务、环境设施)16例，占72．73％；非系统因素 6 年病房住院的老年患者跌倒22例，男性 15例，女性 例，占27．27％。对存在组织系统缺陷的16例跌倒 7例，年龄69—92岁，中位年龄 81．3岁，均有一对 案例进行要因分析，多例跌倒事件是多环节因素影 一 的陪护工或家属，病房为单人单问病房。22例老 响的结果，其中组织管理因素 12例；教育培训因素 年患者分别能自行、使用助行器行走或坐轮椅能活 10例，沟通因素9例，工作任务因素7例，环境设施 动者。有跌倒史者6例，所患疾病主要是高血压、脑 因素6例，患者因素5例，个人因素2例。 梗死、老年痴呆、心力衰竭、心律失常、COPD、胃肠手 3 讨论 术后等 。 3．1 组织管理缺陷及防范对策 22例跌倒老年患 1．2 方法 采用RCA法，将每一例患者跌倒视为 者中，与组织系统缺陷有关的有 l6例，其中组织管 一 个事件进行研究，分析重点放在整个系统及过程