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脑积水合并细菌感染的治疗对策 河北医科大学第二医院 范振增 脑积水颅内压增高的治疗主要以脑脊液分流为主，感染是其主要并发症，脑脊液感染加重了脑积水颅内压增高，且往往会发展为脑室室管膜炎，使患者病情恶化。治疗不当就会产生严重后果。脑积水脑脊液感染主要发生于脑室外引流术或V-P引流术后。 交通性脑积水合并感染 一、脑出血破入脑室外引流感染： 脑室外引流配合腰穿放出血性脑脊液，是有效的治疗脑出血破入脑室的方法。注入尿激酶或引流管留置时间过长或因脑积水脑室外引流拔管困难，均可发生脑脊液感染甚至脑室炎。 出现下列情况应考虑化脓性脑室炎： ①脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰椎穿刺液检查结果一致； ②脑室液白细胞数≥50×106/L，以多核细胞为主。 ③脑室液糖＜300mg/L或蛋白定量＞400mg/L。 ④脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显。 治疗： 采用单侧脑室灌注加椎管引流 该方法有以下优点： 1.能不断排除脑室内炎性或脓性脑脊液，减轻毒素反应； 2.可冲洗、引流炎性物质及蛋白，防止蛛 网膜粘连； 3.脑室内及蛛网膜下腔持续保持有效的药物浓度。 脑室抗生素溶液持续灌注时，应该注意灌注速度应该等于或小于腰穿置管引流速度，每分钟10滴左右为适。为了防止灌注压过大造成人为颅压高，除了控制滴速外可在接近头皮处灌注管接三通，连接一高15公分的引流袋，压力超过时灌注液侧流。 脑室持续灌注椎管引流应注意： 1.诊断确定后应及时置管灌注引流；临床症状消失，脑脊液正常，脑室系统通畅即可拔管，一般需5-9天。 2.如炎症控制，脑压仍高，应终止脑室内注药。试闭管，应用降颅压药，同时椎管引流或间断腰穿，稳定24-48小时，方可停引流、拔管。 脑室内用药以药典和细菌敏感性而定。灌流方法有两种，一种为24h持续灌流，采用500ml生理盐水加菌必治0.5g或庆大霉素16万U持续灌流引流，每日量为1000ml；另一种为灌流液先以每100ml生理盐水加入菌必治0.1g或庆大霉素4万U灌流引流，每日2次。 二、SAH和脑外伤后缓慢进展的脑 积水： 其典型表现为行走不稳、痴呆和尿失禁三联征。CT、MRI脑室扩张，脑室周围白质密度减低，脑沟不增宽。腰穿压力180mmH2O。 Hensson脑室指数（尾状核层面双侧侧脑室前角间距与颅骨内板间距之比）： 36岁， 0.16； 36-45岁， 0.17； 46-55岁， 0.18； 56-65岁， 0.19； 66-75岁， 0.20； 76-85岁， 0.21； 86-100岁，0.25。 超过此限值可诊断为脑积水。治疗多选择中低压分流管。 脑脊液分流术后感染发生率为5-10%。分为早期感染(＜1月)及晚期感染(＞1月)。 早期感染一般与以下因素有关： ①引起脑积水的原因； ②手术操作过程中污染及时间的长短； ③术前与术后激素的应用； ④术后脑脊液切口漏。 早期感染致病菌以革兰氏阳性球菌为主。 晚期感染致病菌多见大肠杆菌与患者抵抗力、皮肤溃破分流管外漏及腹腔逆行感染等有关。如果发生脑脊液感染，则需拔除分流管，进行脑室持续冲洗抗生素灌注加椎管引流或鞘内注入稀释抗菌素。控制感染后，颅压高症状稳定，暂时不行分流术。 梗阻性脑积水合并感染 在这里指脑室系统循环通路梗阻造成的脑积水。梗阻性脑积水往往颅内压高临床症状重，如果分流术后发生脑脊液感染，处理起来较其他类型脑积水感染更加困难。因为脑脊液与椎管不交通，限制了腰穿引流，治疗上应该进行脑室对口引流冲洗。 方法是将分流管脑室端作为外引流管，在其对侧脑室额角穿刺置管，形成冲洗通路。体温正常，脑脊液化验3次正常方可停止冲洗闭管，继续静注抗生素及脱水药，稳定48小时后拔管，是否可行神经内镜第三脑室底造瘘术值得探讨。 脑膜癌脑室外引流感染 脑膜癌或癌性脑膜炎是恶性肿瘤脑转移的特殊类型，肿瘤细胞发生弥漫性蛛网膜下腔浸润。 其临床表现以颅内压增高、脑膜刺激症状及颅、脊神经损伤等为特征。 头颅CT、MRI检查不易明确诊断，临床诊治困难。 大多误诊为脑部其他疾病如中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑梗死等。脑膜癌病人的脑脊液检查均有一定程度的改变，主要为压力增高、单核细胞增多、蛋白增高、糖含量下降、氯化物降低。 头部CT、MRI增强扫描发现小脑幕增强明显，可结合临床考虑脑膜癌瘤病。应及时进行脑脊液细胞学检查，对不能确诊的病人，应反复多次检查，脑脊液中发现肿瘤细胞是诊断脑膜癌瘤病的最可靠方