阑尾炎疾病.pptVIP

阑尾疾病 　　　　　何新卫 一、解剖生理概要 起自盲肠顶端后部，通常为腹膜所包，长约6cm-8cm，直径0.6cm-0.8cm，阑尾系膜呈三角形。阑尾动脉为回结肠动脉的一个分支，是无侧支终末动脉。粘膜下层有许多淋巴滤泡集合。神经来自肠系膜上动脉周围交感神经丛，与T10相接—脐周牵涉痛。 麦氏点（McBurney点）：髂前上棘与脐连线中外1/3连接点。 盲肠在腹膜内变动较大：肝下、左侧腹，最常见于右髂窝内，阑尾尖端指向6种类型，少见部位：1、腹膜外阑尾2、盲肠壁内阑尾。 二、生理 分泌粘液：阑尾壁淋巴组织能产生抗体（30岁后减少），与免疫功能有关（30岁），故一般不做预防性或顺便切除阑尾 。 急性阑尾炎（Acute appendicitis） 占急腹症1/4，发病率1/1000，年龄从1~90岁，青壮年多20~30岁，男：女2∶1~3∶1。Fitz（1886）首先正确诊断本病。 一、病因 梗阻：淋巴滤泡增生60%，粪石35%，炎性狭窄、蛔虫、肿瘤、异物。 感染：革兰氏阴性杆菌、厌氧菌入侵。 其他：胃肠功能障碍（腹泻、便秘），饮食习惯、遗传，解剖上过长、弯曲。 二、临床病理、分型 单纯性阑尾炎：早期、粘膜、粘膜下层 化脓性阑尾炎：深达肌层、浆膜层、充血、化脓、渗出。 坏疽性及穿孔性阑尾炎：管壁坏死或部分坏死。 阑尾周围脓肿：由于坏疽或穿孔、大网膜包裹，阑尾炎合并局限性化脓性腹膜炎（继发于渗出或穿孔），穿孔率占21%，约7%并发弥漫性腹膜，并发脓毒血症、化脓性门静脉炎、多发性肝脓肿虽少见，但死亡率高。 三、临床表现 分三期：初期梗阻表现，后期炎症表现，出现并发症。腹痛和局部体征为共有特点 。 1、症状 腹痛为最常见症状（98%），转移性右下腹痛为典型症状（70~80%） 胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食、腹泻 全身反应：发热、心率增快、乏力。 2、体征 典型麦氏点压痛较局限。 腹膜刺激征：反跳痛（）局部反跳痛，肌紧张。腹膜炎范围扩大提示阑尾穿孔 Rovsing氏征 腰大肌试验Psoas征 闭孔内肌试验Obturator征 直肠右前方触痛 右下腹肿块 Rapp压痛区 Sherren氏三角区过敏现象——为内脏躯干神经位反射表现，如阑尾坏死或穿孔后过敏现象随之消失 3、化验检查及辅助检查 白细胞计数增多（突然降低可能属危象） 尿液检查：一般无阳性发现，如有RBC说明阑尾与输尿管或膀胱靠近 腹部X线：可能完全正常，如出现并发症时可见右下腹积气、液气平面，右下腹软组织块影或有气腹。 CT：阑尾周围炎或脓肿时作为辅助检查 腹腔镜检查：缺点是设备、技术无法在床边，必须麻醉，不方便。 B超：公认为急性阑尾炎诊断中一项有价值方法（80年代）。低回声管状结构，较僵硬，横切面呈同心圆似的靶样显影。直径0.7，为急性阑尾炎典型图像，准确率达95%，腹膜炎时渗液或脓肿。鉴别诊断：输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴肿大，特别对女性阑尾炎的诊断、鉴别诊断有用。 三、鉴别诊断 不典型阑尾炎占20%，临床中切除阑尾约30%为正常阑尾。 回盲部疾病： （1）急性肠系膜淋巴结炎（儿童多见），常继发上感之后。 （2）局限性回肠炎：阵发性绞痛或可触及条索状肠襻 （3）麦克尔憩室炎：多见于儿童，有黑便史。 2、盆腔疾病： （1）宫外孕破裂：重视月经史及阴道不规则流血史，妇科会诊。 （2）卵巢囊肿扭转 3、右上腹疾病： （1）溃疡病穿孔 （2）急性胆囊炎 4、内科疾病： （1）急性胃肠炎 （2）右胸膜炎、右下肺炎、心包炎 （3）过敏性紫癜、铅中毒 五、治疗 目前公认治疗方法为手术切除阑尾，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。非手术治疗仍有其地位，不应勿视。 1、非手术治疗 （1）早期单纯性炎症阶段 （2）病人全身情况或客观条件不允 （3）阑尾炎合并局限性腹膜炎形成炎性 肿块 （4）诊断尚未肯定。 治疗措施：卧床、禁食、水电解质及热量静脉输水，抗生素，止痛、镇静及止吐等对症处理。金三联：氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑，或二、三代头孢与甲硝唑 。 2、手术治疗 绝大多数急性阑尾炎确诊后应采用手术治疗。（1）去除病灶以利恢复。（2）去除反复发作因素等。 以下几种情况的处理： （1）急性阑尾炎诊断肯定：手术指征明确，短期准备后即手术 （2）＞48小时，如病情好转局限可考虑非手术，但病情加重时仍手术。 （3）并发局限性腹膜未形成脓肿应积极切除阑尾，如形成脓肿可先引流脓肿，局部愈合后再择期手术。 （4）并发弥漫性腹膜时，积极准备争取及早手术，切除阑尾处理腹腔感染，放引流。 （5）发现腹腔内其它需手术疾病，如结肠癌，根据轻重主次，一次或分期解决。 （6）术中发现阑尾炎症轻，临床