李汉贤-胰腺癌的癌前病变及其诊疗原则.pdfVIP

胰腺癌前病变的诊断和治疗原则 南华大学第一附属医院肿瘤外科：李汉贤 为改善胰腺癌预后： 胰腺癌前病变研究受到重视  胰腺癌是指胰腺外分泌恶性肿瘤，大约80-90% 的胰腺外 分泌肿瘤源于胰腺导管细胞。胰腺导管腺癌（PDAC）在 美国占死亡原因的第四位。  我国近年来胰腺癌发病迅猛增长，北京、上海、天津等 大城市，其发病率在20年间增长约4倍，其中上海总发病 率高达14/10万。  PDAC高度抵抗化疗和放疗，至诊断时其手术切除率低于 10% ，即使手术，5年生存率亦低于5% 。患者从发病到 死亡往往仅几个月，死亡率为99% 。  20年来，胰腺导管腺癌的治疗疗效没有提高。要改善 PDAC的预后只有通过在癌前病变或极小肿瘤时早期发 现。 胰腺癌的癌前病变  近年通过对导致胰腺癌的分子机制和其结 构多阶段演变的了解。胰腺癌的前期病变 已得到认识，三种最常见的癌前病变是：  胰腺上皮内瘤变（PanIN）  导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）  粘液性囊性肿瘤（MCN）  另外，据流行病学和循证医学研究，确定 慢性胰腺炎和胰腺癌的关系密切。 胰腺癌的发生过程中“三次打击学说”  通过基因学研究证实，目前在胰腺癌的发生 过程中“三次打击学说”已被大部分学者接受。  第一次为K-ras基因突变和HER-2/neu的过表达， 如果这种细胞存活，发生第二次打击，为肿瘤 抑制基因P16的失活，第三次打击为肿瘤抑制 基因p53, DPC4和BRCA2的丢失。  国外学者应用二甲基苯并蒽制作大鼠胰腺癌 （PC）模型，动态观察到Pan IN 向胰腺癌（PC） 发展的形态学变化过程。我们通过对胰腺癌 病人标本研究，也可看到这个变化。 一、胰腺上皮内瘤变 Pancreatic Intraepithelial Neoplasia （PanIN）  胰腺上皮内瘤变 （Pancreatic Intraepithelial Neoplasia PanIN），指胰腺小导管上皮细胞从非典 型增生至原位癌这一系列癌前病变演变的连续过程。 是最常见的一种胰腺癌癌前病变。  Klimstra等提出该病变的名称、分级和诊断标准， 在1999年世界胰腺癌研讨会上得到学术界的认可和 采纳。2000年Hruban阐述了正常胰腺导管上皮经上 皮内瘤变发展至胰腺癌的不同阶段所涉及的不同基 因变化，将胰腺癌的组织学变化与分子学基因改变 联系了起来。2003年美国Johns Hopkins医院制定了 目前国际一致认同的PanINs和IPMNs分级诊断标准。  Klimstra DS,Longnecke DS.K-ras mutations in pancreatic ductal proliferative lesions,Am J Pathol,1994,145:1547-1550  Takaori K, Hruban RH, Maitra A, Tanigawa N. Pancreatic intraepithelial neoplasia. Pancreas 2004,28:257-262.  PanIN的分级： PanIN可分为3级，其中1级又可分为A 、B两级。 • PanIN-1A上皮由高柱状细胞组成，核位于基底， 有丰富的粘液性胞质。Pan IN-1B 的上皮细胞拥 挤明显形成乳头状突起，或基本上为假复层结构。 • PanIN-2型为细胞核的不典型改变，包括极性消 失，核增大，排列拥挤，假复层等。 • PanIN-3为更明显的导管上皮细胞核的异型增生 并极有可能发展为浸润性癌，上皮病变通常是乳 头或微乳头状结构，细胞核失去极性，出现营养 不良性杯状细胞，偶可见异常核分裂。此类细胞 核形态类似于癌，但无基底膜的侵袭。 PANIN不同阶段涉及不同基因变化 Histology of PanINand pancreatic cancer A. PanIN2 or low gradeductal dysplasia; B. PanIN3 or high grade ductal dysplasia; C. Pancreatic ductal