肋骨骨折课件.pptVIP

肋骨骨折（rib fracture） 肋骨骨折（rib fracture） 材料力学 (tissue injury) 胶质钙质—年龄—绿枝骨折 病变损害—肿瘤、结核侵蚀 应力-应变 (strength injury) （受力方式） 间接受力—远处外突骨折 直接受力—局部内陷骨折 肋间血管、肺刺伤。血、气胸 肋骨骨折类型 单肋骨折 单肋单处（单纯/简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见） 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸） 连枷胸壁、连枷胸骨 连枷胸壁 多肋多处骨折所致 侧胸壁浮动 反常呼吸、纵隔扑动、残气对流 肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺） 连枷胸骨 胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致 胸骨内陷，前胸壁浮动 反常呼吸 心脏挫伤、大血管损伤可能 连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺 胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流 Flail Chest 浮动胸壁 Paradox Resp.反常呼吸 Pendelluft ? 残气对流 ? Mediastin. Flutter 纵隔扑动 阐述有关争议？ CIBA Collection 1980：Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。 蒋耀光：1980s, 实验证明不存在摆动气流 何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气” 2002七年制教材：P.443, Fig. 38-2 第38章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图 2003五年制教材：P.335, Fig. 27-2 第27章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图 残气对流争议和现行教材 肋骨折 — 症状和并发症 肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感 呼吸浅、分泌物多，肺不张 肺组织、刺裂或挫伤、咯血 气胸血胸、通气↓、肺受压 胸壁浮动 — 反常呼吸、通气↓、纵膈摆动 肋间血管失血 血胸、通气↓、肺受压 腹内脏器(肝脾)、失血性休克 则须相关处理 如有并 发 症 诊断（diagnosis） 确切的胸痛 确切的压痛 固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音 胸X-ray（CXR） 价值：阳性即有确诊价值 例外：阴性可无排除价值 肋软骨、肋弓、心后 治疗（treatment） 基本处理 止痛、固定（ 方法 2类 6种 ） 如无并发症，肋骨折无需固定 特殊处理 肋骨折并发症：对症处理（略） 肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动） 肋骨内固定法 1 手术内固定法 剖胸止血后进行 肋骨钻孔穿钢丝 钢板或克氏针 经皮克氏针固定 肋骨内固定法 2 呼吸机内固定 指征 大块胸壁软化 双侧反常呼吸 严重肺挫伤 呼吸衰竭 固定前是否需要复位 无需复位的直接固定 一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合 某些情况，骨折需要复位固定 手术时，内固定可先行复位 非手术，外固定某些需要复位 锁骨折（方法如图） 胸骨折（方法如图） 心前区内陷性肋骨折 锁骨复位固定术 返回 胸骨折复位方法 返回 连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征 连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS 密切相关 前二者是发生ARDS的重要原因 骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关 因此，有无骨性胸廓受损？ 是判断是否发生ARDS的重要标志 治疗存在争论，需临床 / 研究中更深探讨 连枷胸 钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折， 连枷胸，死亡率10% 特征——胸壁浮动 + 反常呼吸： 呼吸困难的重要原因 早期不明显。疼痛肌痉挛， 易延诊1~10天，延误率20% 病生和治疗存在争议 胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者：连枷胸不存在“摆动气” ，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤 ≠开放性气胸“摆动气”不存在 争议双方： 呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因 临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致 因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因 因此，连枷胸治疗争议 固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。 非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。 机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO26.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。 * 肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨