预防性末端回肠造瘘在低位直肠癌保肛手术中的应用.docVIP

13388359036 低位直肠癌保肛手术中预防性末端回肠造瘘78例临床观察 黄文伟 汉川人民医院普外科，孝感汉川431600 【摘要】目的：探讨低位直肠癌前切术中选择性应用末端回肠造瘘对降低吻合口瘘的临床应用观察。方法：选取我院2009年3月－2012年8月间78例行低位直肠癌前切除术患者，其中预防性末端回肠造瘘组22例与未行预防性末端回肠造瘘组56例比较两组患者术后吻合口瘘发生情况。结果：行预防性末端回肠造瘘组术后恢复良好，无吻合口瘘发生。未行预防性末端回肠造瘘组10例出现吻合口瘘，发生率为17.8%。两组吻合口瘘发生率比较有显著性差异（P0.05） 结论：预防性末端回肠造瘘术在低位直肠癌保肛手术中施行能够有效降低术后吻合口瘘发生率。 【关键词】 直肠肿瘤；低位前切术；吻合口瘘；末端回肠造瘘术 近年来，随着直肠癌手术中吻合器特别是双吻合技术的广泛应用，手术理念和技术的不断改进，以及患者对术后生存质量要求的提高，保肛手术在中低位直肠癌病人应用越来越多。而术后吻合口瘘是低位直肠癌前切术后最严重的并发症，严重甚至威胁患者生命。一旦术后发生吻合口瘘，常出现吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，死亡率可达6％～20％[1]。预防性回肠造口可减少直肠癌低位前切术后吻合口瘘的发生[2]。本文通过对我院78例行低位直肠癌前切术患者，术后吻合口瘘发生率两组患者的对照研究，探讨低位直肠癌前切术中选择性应用末端回肠造瘘的应用价值。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取我院2009年3月－2012年8月间78例行低位直肠癌前切除术患者，依据术式分为预防性末端回肠造瘘组22例，其中男性16例，女性6例。中位年龄(57±2.7)岁。癌灶距肛缘4－7cm, 肿块直径为（4.8±0.3）cm。 肿瘤大体分型：肿块型12例；溃疡型9例；缩窄型1例。Dukes分期: A期4例, B期13例, C期5例。未行预防性末端回肠造瘘组56例，其中男性38例，女性18例。中位年龄(59±1.5)岁，癌灶距肛缘6－7c。肿瘤大体分型：肿块型21例；溃疡型33例；缩窄型2例。两组患者一般情况相比较,无显著差异(PO.05)。 1. 2 末端回肠造瘘手术原则 (1)肛缘距吻合口小于6cm患者；(2)术中吻合困难、吻合器切割圈不完整者；(3)术前行局部放疗及术后拟行局部放疗者；(4) 术中大量失血、低血压，吻合口局部血供欠佳或局部张力高者；(5)术前有肠梗阻，肠道准备欠佳，近端肠管血运韧性差，质地脆，有明显充血水肿；(6)患者高龄（75岁），全身营养状况欠佳及合并贫血、糖尿病、低蛋白血症等者；(7)术中充气检查发现吻合口漏后行传统缝合者。 1. 3 术前肠道准备 所有患者均于术前两天常规蓖麻油导泻，术前晚清洁灌肠等相关肠道准备。 1. 4 手术方法 患者全身麻醉完善后，取截石位，常规术野消毒铺单。手术操作遵循全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则。常规游离肿瘤, 切除全直肠系膜及清扫相关淋巴结, 在直肠拟切断处近端用弧型切缝器闭合后切断。吻合采用双吻合技术(double stapling technique, DST) , 吻合口距肛缘距离均小于6cm。术中确保吻合口血供良好且无张力，吻合处肠管无扭转。吻合结束后检查上下切割圈的完整性, 盆腔内注入生理盐水, 经肛门充气检查无漏气现象。。冲洗盆腔, 缝合盆底腹膜, 吻合口置于腹膜外, 常规于吻合口后方放置骶前引流管。需行末端回肠造瘘的患者于右下腹麦氏点处做直径2.5cm切口,逐层进腹,在距回盲部20－30cm左右处末端回肠拖出腹壁外，过短影响将来闭瘘，过长容易形成扭转。然后用橡胶皮管穿过回肠系膜置于皮肤上做支撑固定,间断缝合皮肤和肠壁, 将造瘘口肠管纵行切开1－2cm,形成双腔蕈状乳头造口，粘贴造口袋，于术后3个月后行造瘘口还纳。 1. 5统计方法 本项临床观察数据统计学方法采用均值±标准差(±S)表示,计量资料用t检验,等级资料用Ridit方法检验。使用SPSSl3.0统计软件。 2 结果 行预防性末端回肠造瘘组术后恢复良好，无吻合口瘘发生。未行预防性末端回肠造瘘组10例出现吻合口瘘，发生率为17.8%。均在术后第5－10天骶前引流管引流出黄色粪渣样液体, 4例术后出现腹胀、腹痛、发热等症状。处理方法: 3例行横结肠造瘘, 1例行回肠造瘘, 1例行腹会阴联合切除术, 余6例通过延长禁食时间,予以加强抗炎、营养支持、吻合口瘘局部冲洗引流后自行愈合, 出现吻合口瘘的患者平均住院时间为（28±12.6） 天。两组吻合口瘘发生率比较有显著性差异（P0.05）。 3 讨论 随着TME的推广及双吻合器技术的广泛应用，为提高患者的生活质量，在遵循TME