现代经蝶窦手术的先驱者.pdfVIP

国际耳鼻咽喉头颈外科杂志2)【(】9年3月第33卷 塑 !nlQ! !旦! ! 堡! ! !! !：! ： 123 · 学 科 史话 · 现代经蝶窦手术的先驱者 王荣光 1909年HarveyCushing完成了第1例经蝶窦垂体手术。1910年OskarHirsch介绍了经典的鼻内经鼻中隔、经蝶 窦垂体手术进路。这两位先驱者为现代经蝶窦垂体手术的发展做出了杰出贡献。 其实 ，早在此之前l00多年 ，经蝶窦垂体手术在临床上 已经有人应用。①鼻上进路 ：DavidGiordano (1864～1954)介绍过鼻上进路 (superiornasalroute)。1907年Schlofier采用鼻上经蝶窦进路 ，成功进行1例垂体 瘤切除术。手术方法如下：鼻侧切 口，切除鼻甲、筛窦、鼻中隔、眼眶内壁和左侧上颌窦，经蝶窦切除垂体瘤。 尽管这是毁容性手术，但毕竟提供了一条到达颅底的进路。Cushing最初也应用过鼻上进路，不久就改用了侵袭 性比较小的鼻下进路。②鼻下进路：由于鼻上进路美学效果差及有导致脑膜炎的危险，1909年Kanavel介绍了鼻 下进路 (inferiornasalapproach)。手术方法是在鼻唇接合处做曲线切 IZl，将外鼻向上翻转，切除中鼻甲和鼻中 隔，经蝶窦到达蝶鞍。此术式由于没有开放筛窦，减少了引起脑膜炎的危险。1910年Halstead改良了鼻下进路 ， 采用唇下齿龈切 口，改善了手术视野，且不会遗留面容缺陷。后来Cushing也采用了这一切 口。 一 、 HarveyCushing：唇下经蝶窦进路 Cushing最初是采用经颅进路切除垂体瘤，手术效果非常令人失望。因此，改用了经蝶窦手术。令人感兴趣 的是，Cushing的经蝶窦手术经历了一个不断改良和发展的过程。 1．Cushing最初的经蝶窦手术：改良的Schloffer进路。1909年3月26日Cushing在波士顿完成了第1例经蝶窦垂 体手术，采用的是改良的Schloffer鼻上进路。患者为38岁男性 ，有肢端肥大症，主要症状为额部头痛、畏光、言 语障碍 (舌头太大)、下颌骨、双手、双脚增大。乙醚麻醉，由于患者的舌头太大，为了避免呼吸道阻塞，首先 做了气管切开术。在额窦区域做Q型皮肤切 口，将额鼻瓣向下翻转 ，在额窦前壁做骨成形瓣，切除一部分筛窦， 形成一个约2cm，通向后鼻孔的窗。在头灯照明下，找到、并切除蝶窦前壁 ，用圆凿凿开变薄，扩大的鞍底，切 开硬脑膜，用长柄刮匙分次切除大约1／2肿瘤。尽管肿瘤切除并不完全，但是患者的症状改善，手术后存活了21年。 2．Cushing的唇下黏膜下经鼻中隔进路。由于对鼻上进路不满意，不久Cushing就改用 了由Kanavel介绍经 Halstead改良的鼻下进路，同时采用了Kocher的黏膜下鼻中隔切除术。1910年6月4日Cushing做 了第1例唇下黏膜 下经鼻中隔经蝶窦垂体手术。巧合的是，这一天也是Hirsch第1次施行鼻内黏膜下经鼻 中隔经蝶窦垂体手术的日 子。最初Cushing应用一个带有压舌板的Sewell开 口器，通过开 口器上的细管给予乙醚麻醉。对于有肢端肥大的 患者则预先做气管切开术。后来Cushing改用了气管插管全身麻醉，就不需要用开 口器了。手术中，在两侧鼻腔 填塞浸润有肾上腺素的棉片，以减少出血。在唇下黏膜处做2cm横形切口，钝性分离黏膜，暴露鼻中隔下缘。分 离鼻中隔两侧黏膜，应用Ballenger旋转刀，切除鼻中隔软骨 ，包括大部分犁骨和筛骨垂直板下部。在两片牵拉 板之间放入不同宽度的扩张子，使两侧下鼻甲骨折移位，直到可以插入1．8em扩张子。插入 自动牵开器，在头灯 照明下，在直视下用凿子 (咬骨钳)凿开蝶窦前壁 ，刮除蝶窦黏膜，暴露鞍底。用凿子凿开鞍底，切除肿瘤。 Cushing强调要尽可能扩大手术空间，手术的每一步都要绝对在直视下操作。在深部操作时 ，手术野必须绝对干 净，因为要准确辨认解剖结构，凿子 (咬骨钳)的每一个动作都非常关键。他认为经蝶窦手术的主要危险是手术 进路的方向错误。从1910-1925年Cushing--直采用这种手术进路，总共治疗231例垂体瘤患者，死亡率为5．6％。 后来，随着经颅进路手术技术的提高，手术死亡率下降到4．5％。Cushing认为通过经颅进路可以更好的识别 鞍上肿瘤，更完全减压视神经，可以使视力得到最好的恢复，并且降低复发率。到1929年