老年急性胆囊炎手术时机的探讨（附87例分析）.docVIP

老年性急性胆囊炎的围手术期处理 河源市源城区上城医院（517000）欧远德 陈华平 朱启道 【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的围手术期处理问题。方法 对我院2000年1月～2008年12月经手术治疗的133例老年性急性胆囊炎的临床表现及围手术治疗进行回顾性分析。结果 133例中治愈119例，好转11例，死亡3例,治愈率97.7%。术后并发症26例，占19.5%。其中切切口感染12例、切口裂开2例，胆瘘3例，肺部感染5例，应激性溃疡1例，多器官功能衰竭3例。结论 老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受，早期手术及防治术后并发症可具有良好疗效，减少死亡率。 【关键词】 老年人；急性胆囊炎；围手术期 老年性急性胆囊炎病人由于年龄大，多有并发症，病情变化复杂，进展快，处理不及时，易造成严重后果甚至死亡，在诊治过程中选择手术时机尤其重要。我院2000年1月～2008年12月共收治老年性急性胆囊炎病人133例，现分析如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组男88例，女45例。年龄60～70岁102例，71～80岁31例，平均67.6岁。病史3个月至25年。既往有慢性胆囊炎病史者109例。胆囊炎并存胆囊结石98例，非结石性胆囊炎35例。术前并存症89例，其中糖尿病19例，高血压病47例，冠心病25例，脑血管疾病13例，阻塞性肺气肿15例。其中合并有两种以上并存病者36例。手术证实：化脓性胆囊炎63例，梗阻性化脓性胆管炎16例，胆囊、胆总管、肝内胆管结石50 例，胆囊、胆管癌4例。 1.2 临床表现 病人均有不同程度的腹痛，其中并发轻度黄疸者16例，发热者37例，伴恶心、呕吐者47例，腹胀者33例。查体右上腹或全腹深压痛，出现明显腹肌紧张者15例。腹穿抽出含胆汁液体6例。 1.3 病程及治疗情况 病人从发病至住院时间为1～4天，平均1.8天。入院后均行B超检查提示胆囊急性炎症改变，经静脉滴注抗生素治疗后， 48例无并存病者行急诊胆囊切除术，4例入院时已出现腹膜炎，但发病不到48h行急诊胆囊造口引流术，47例合并有高血压病、冠心病等并存病者入院后积极抗感染治疗，病情无明显减轻，经过适当调整于发病48h内行胆囊切除术，均治愈出院。19例合并糖尿病患者经过降糖治疗，空腹血糖控制在8mmol/L左右，行胆囊切除术，均治愈出院。15例由于家属考虑病人年龄较大，又合并有其他并存病，要求保守治疗，但症状不缓解，且有病情加重趋势，发病48h后同意手术，其中4例已出现腹膜炎，腹穿抽出胆汁样液体。9例行胆囊切除术，7例治愈，2例死亡；另6例行胆囊造口引流术，5例治愈，1例死亡。 1.4 结果 133例中治愈119例，好转11例，死亡3例,治愈率97.7%。术后并发症26例，占19.5%。其中切口感染12例、切口裂开2例，胆瘘3例，肺部感染5例，应激性溃疡1例，多器官功能衰竭3例。 2 讨论 2.1 老年性急性胆囊炎的诊断及严重程度的判断 ：（1）临床症状不典型 老年人机体处于衰退状态，重要脏器的机能储备以及代偿能力降低，对腹痛、发热和血细胞增多不如青壮年明显。老年人胸腺萎缩，对感染的应激性和抵抗力下降，同时患者常伴有重要器官的慢性疾病。（2）易发生胆囊坏疽穿孔：老年人由于腹壁肌肉萎缩腹部体征不典型，对疼痛反应迟钝，因而早期诊断困难，易造成胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎，引起休克。（3）病情急、重症多、病死率高：老年患者多数有胆道感染及反复发作病史，就诊时间一般较晚，与感染密切有关联的网状内皮系统和免疫防御机能以及肾上腺皮质功能均有不同程度的减退，各重要生命器官也都有退行性改变，因而造成对感染的耐受力降低，易发生休克转化为重症，死亡率高。 对于有并存症的老年急性胆囊炎病人，病情发展快，病变更严重。有资料显示，有动脉粥样硬化等心血管疾病的老年人更易患急性胆囊炎，尤其以高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病明显［1］。分析其原因，合并上述疾病的老年人均存在小动脉硬化，累及胆囊动脉，出现胆囊小血管阻塞，导致胆囊缺血，容易继发炎症改变。据研究发现，胆囊缺血是急性胆囊炎发作的主要因素［2］。因此，合并有动脉粥样硬化的老年人患急性胆囊炎时更容易发生胆囊壁水肿增厚，粘膜坏死，胆囊穿孔，形成腹膜炎，老年人免疫功能差，易引起中毒性休克，如不能尽快进行诊治，将导致严重后果。 2.2 老年人急性胆囊炎手术时机的选择 从老年人急性胆囊炎的临床特点及病情发展变化过程分析，我们体会对老年急性胆囊炎病人的治疗，应综合多方面因素考虑，适时采取有效的治疗措施。有感染、休克及术前并存症等情况，首先要抢救休克，主要措施包括抗感染，补充血容量，纠正酸碱平衡，改善微循环和使用糖皮质激素。另外，合理有效的抗生素联合应用也是必要的。胆道感染多为有氧