经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘.DOCVIP

临床医学论文-经肛门直肠黏膜下移治疗小儿直肠舟状窝瘘 ?????????????? 作者：肖兆勇，汤劲松，孙玉振 【关键词】? 经肛门直肠黏膜下移；小儿直肠舟状窝瘘 ??? 直肠舟状窝瘘病理改变复杂，女性发病率高，而且手术后并发症较多，瘘管复发率高，各家报道在4%～10%［1］。选择适当的手术术式是手术成功的关键，近15年来笔者收治了直肠舟状窝瘘患儿41例，手术治疗效果满意，现总结如下。 ??? 1? 资料与方法 ??? 1.1? 一般资料? 本组病例41例，均为女性，手术年龄6个月～8岁，出生后均有正常肛门及正常排便。38例发病前曾有外阴部红肿，破溃流脓等病史。发病时间：1个月内8例，1～5个月20例，6～12个月13例。手术年龄：6个月～1岁20例，1～5岁16例，5～8岁5例。直肠舟状窝瘘瘘管外口位于中央者30例，位于左右两侧者11例。外口直径0.2～0.5cm 11例，0.6～1cm 30例；瘘管内口直径0.5～1cm，瘘管为线形，内衬黏膜组织。内口全部位于直肠前壁正中，距肛门齿状线上方0.5cm内12例，0.5～1cm 15例，1～3cm 14例。 ??? 1.2? 手术方法 ??? 1.2.1? 肠道准备? 术前3天进无渣饮食，口服灭滴灵，清洁洗肠1次/d，术前1天及手术当日追加清洁灌肠。 ??? 1.2.2? 手术步骤? 患儿俯卧位，予气囊导尿管保留导尿，行骶管内麻醉，加氯胺酮麻醉，臀部垫高，用碘伏消毒肛周及会阴部皮肤，铺无菌巾，直肠下段及肛管予碘伏消毒，扩肛松弛肛门后，在肛门周围缝牵引线各一根牵开肛门，充分暴露直肠前壁正前瘘内口，在直肠前壁瘘口周围的黏膜下浸润注射含0.2～0.5mg的生理盐水4～8ml以减少术中出血及便于直肠黏膜的剥离［2］。用小针细线沿瘘内口周围黏膜缝牵引线一圈后，沿瘘内口周围用小园刀切开直肠黏膜，遇出血予电凝止血，剥离瘘管周围组织。充分游离瘘管后，用小蚊式钳钳夹瘘管，于蚊式钳下方结扎+缝扎瘘管后，于蚊钳上方切除多余瘘管及疤痕。将直肠前壁瘘口上方的直肠黏膜充分游离，遇血管予电凝止血，向上游离2～3cm，使黏膜层下移覆盖已结扎之瘘管无张力，即与下缘黏膜层平整间断缝合数针，覆盖瘘口后直肠前壁仍保持平滑。术毕用凡士林纱布包裹肛管填入肛门压迫止血，瘘外口不必处理。 ??? 1.2.3? 术后处理? 术后禁食2～3天，注意控制饮食，减少大便。静脉补充液体、氨基酸、维生素，必要时补充白蛋白血浆等。常规应用抗生素，会阴部舟状窝处予洗必泰或呋喃西林每日清洗，并置干棉球保持局部干燥。术后留置导尿管1周以控制尿污，管状肛塞压迫24h。 ??? 2? 结果 ??? 本组病例均一期痊愈出院。随访时间：最短半年，最长6年，效果均佳，无复发及肛门狭窄失禁。 ??? 3? 讨论 ??? 本组病例有以下特点：全部为女性，生后有正常肛门及正常排便。38例有急性感染史(外阴红肿破溃，流脓，瘘形成)。瘘道一旦形成，为永久性上皮瘘，难以自愈，可见瘘管反复感染［3］。 ??? 直肠舟状窝瘘是女孩较常见的先天性消化道畸形，比直肠阴道瘘多见［4］，如会阴部护理不当，继发感染，肛周脓肿形成者亦可并发本病。患儿解稀便时往往有大便溢出，瘘口内插入探针指向肛门，用左手即能触到瘘口，这一检查方法非常简单实用，所以诊断并不困难［5］。 ??? 直肠舟状窝瘘系先天性或后天性，目前尚有争议。无肛畸形伴舟状窝瘘，无疑是先天性疾病。有正常肛门伴瘘者，目前报道有肛肠末端多通道发育未闭，瘘口则为肛门畸形发育之另一出口之说。本组病例特点支持后天瘘观点，仍需指出的是：所有瘘内口位于直肠前壁正中齿状线上方，既不能完全排除肛隐窝畸形易感染，又可说明直肠舟状窝瘘不同于一般的肛瘘。此瘘可视为先天性发育薄弱与后天感染因素共同作用所致。实为小儿肛瘘的一种特殊类型［6］。 ??? 直肠舟状窝瘘是低位直肠肛门畸形，直肠通过耻骨直肠肌环，内外括约肌发育基本正常。目前，多数学者主张本病应在出生6个月以后进行手术治疗［7］。因为此时患儿直肠肛门解剖层次较新生儿清晰，容易辨认，便于手术操作，也便于术后护理［8］。本组病例手术是年龄均在6个月以上。 ??? 正常肛门伴舟状窝瘘者，既往治疗多采用肛瘘切开或挂线手术，但这种手术必然会招致肛门括约肌断裂，阴唇后联合体和会阴体断裂，肛门及外阴融合及大便失禁等不良后果［9］。会阴中心腱位于会阴缝的深部及两侧会阴肌之间，有肛门外括约肌，球海绵体肌及成对的会阴浅横肌、会阴深横肌和提肛肌起止于此处。此腱有加固盆底的作用。一般女子的会阴中心腱较男子的发育为好，更具有弹性，在分娩时有重要作用，所以在手术舟状窝瘘时，应保护好会阴体，做到既能修补瘘管又不损伤会阴体。对幼小女婴，会阴体很狭小，如采用瘘管切除或挂线疗法，更易损伤娇嫩的会阴组织，因疗程长，瘘管有感染复