肝移植时代门静脉高压症外科治疗的评价.DOCVIP

临床医学论文-肝移植时代门静脉高压症外科治疗的评价 ??? 门静脉高压症是慢性肝病、肝硬化的主要并发症之一。它所导致的食管胃底曲张静脉破裂出血死亡率可达30%～50%，是肝硬化患者的重要死亡原因。自20世纪90年代以来，药物、内镜治疗以及肝移植已被接受为各种终末期肝病的标准治疗方法。在西方国家，伴有显著肝功能障碍(如Child B、C级)的门静脉高压症上消化道出血的患者常经药物和内镜治疗后接受肝移植。急性出血者行经颈内静脉肝内门体静脉支架分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)控制出血，等待供肝。近年来国内肝移植手术已在很多医院大规模开展，仅2005年全国就实施近3 000例肝移植。这其中很多患者有上消化道出血史或在移植前已经接受过门静脉高压症的外科手术治疗。以北京大学人民医院外科为例，2004-2005年199例肝移植患者中46例既往有上消化道出血史，其中14例曾接受过门静脉高压症手术。另20例虽然无出血史，但伴有门静脉高压症的症状，如腹水、脾大及脾功能亢进等。上述患者大多数肝功能都很差，几乎均为Child C级且合并肝癌，已不宜用传统外科手术治疗。在西方国家，肝移植已不单纯是救命措施，也是改善生存质量的手段。越来越多的肝功能尚好、但伴有门静脉高压症的患者接受了肝移植手术。这些变化无疑对传统的门静脉高压症外科治疗格局产生重大影响。肝移植作为治疗终末期肝病与其他治疗措施相比是门静脉高压症治疗历史中一个飞跃性的进步。它成功地解决了门静脉高压症发生的根源，是一种标本兼治的办法。 ??? 但是供肝来源十分有限，可以说是一种非常稀缺的资源，只有在少数大医院才能开展，只有少数人在经济上能承担。移植后患者要终身服用免疫抑制剂，面临乙型肝炎或丙型肝炎复发的危险。目前我国内地肝移植患者1年存活率约为75%。因此，肝功能代偿较好的患者如Child A级甚至某些B级患者主要依赖传统手段， 包括常规外科手术来治疗门静脉高压症上消化道出血。肝移植的实践使我们进 一步深刻领悟了Linton早在20世纪50年代的一句名言：“门静脉高压症患者的预后主要取决于肝功能状况，与术式关系不大。”即肝脏功能决定患者的预后，或者说对肝功能打击较小的术式有利于患者的长期生存。 ??? 在肝移植普及的美国，一个大型综合医院普通外科，肝移植已视为常规手术的情况下，外科医师应该怎样看待肝移植在门静脉高压症治疗中的地位?对肝硬化门静脉高压症患者究竟采取怎样的治疗措施呢?美国杜克大学医学中心外科对门静脉高压症患者采取了各种治疗手段包括综合内科治疗、内镜治疗、介入治疗(TIPS)及外科治疗如分流术、断流术及肝移植等。为探索门静脉高压症的合理治疗方案，对所有上消化道出血患者的治疗方案先经多学科的专家委员会(外科、消化科及放射科)评价，做内科及内镜治疗(套扎及硬化剂注射)；若上述治疗无效且复发出血者，肝功能Child A、B级无腹水者优先考虑施行远端脾肾静脉分流术，不适合远端脾肾分流者则行改良Sugiura(断流)手术。前期远端脾肾分流失败者(复发出血)，只要肝功能允许可行断流手术；Child B级伴腹水或Child C级患者行肝移植手术，若短期内无供肝或发生急性大出血，则行TIPS分流作为过渡。可以看出，在美国一个晚期肝病伴门静脉高压症上消化道出血患者的治疗方案是以患者最终可能接受肝移植这样的远景来设计的：为了不伤及门静脉主干及减少门静脉系统血栓形成的风险而推崇远端脾肾分流；肝功能较差且伴急性出血者采用TIPS分流等。 ??? 我国是一个发展中国家，医疗资源比较有限，对门静脉高压症的治疗措施与西方发达国家不同。肝硬化门静脉高压症上消化道出血的患者，尤其是其中肝功能代偿较好者(Child A级及部分B级)仍然是依赖于常规外科手术控制出血和预防复发出血。因此，传统外科治疗手段仍然有较大现实意义。 ??? 从保证门静脉入肝血流的角度来说，断流手术对肝功能的打击要小于分流手术。这是近年来国内很多专家推荐断流手术的原因。但是断流手术本身还未统一和规范化。断流的范围越大，手术的创伤也越大，并发症发生率也越高。断流手术后绝大多数患者门脉入肝血流量不足，对肝脏功能是一种打击。操作不当或者适应证选择不慎的断流手术也会发生门静脉系统血流淤滞，尤其是断流后门静脉压力上升使肝脏血流灌注与容积不匹配，导致血栓形成。实践证明上述不利的因素有很多是可以预防的。 ??? 自1997年以来，我们尝试对目前常用的断流手术进行改良，其基本要点包括：(1)不做预防性断流。(2)对脾周围有显著侧支循环形成估计切脾后会导致门静脉压力上升者不做脾切除。(3)近端半胃及食管下段血管离断，如同做高选择性迷走神经切断术一样，分前后两层仔细切断结扎胃小弯侧冠状静脉进入