小肠外瘘30例临床分析.DOCVIP

临床医学论文-小肠外瘘30例临床分析 ???????????????????? 作者：朱秀刚，胡英，高艳芳，李长阳 【摘要】? 目的 分析小肠外瘘发生的原因，探讨小肠外瘘的诊断及治疗方法,总结经验,预防其发生。 方法 分析1989年1月-2009年10月共30例小肠外瘘患者的发病原因、临床表现、诊断,所有患者均采取禁食禁饮、胃肠减压、双管引流、冲洗及负压吸引、抗感染、维持能量、水电解质代谢平衡、全胃肠外营养(TPN)治疗，部分病例后期行手术治疗。结果 30例中有24例为手术后并发症，6例为外伤所致。确诊时间为术后4～12天，22例经非手术治疗瘘口自然关闭，8例行手术治疗均获得治愈。结论 手术是导致小肠外瘘的主要原因，经过系统的非手术治疗，可以获得满意的效果。部分效果不佳者可以行后期手术治疗，配合全胃肠外营养治疗。防治手术并发症很有必要。 【关键词】? 小肠外瘘;手术;并发症 小肠外瘘的诊断及治疗较困难，多数为手术并发症，过去小肠外瘘患者死亡率高达50%以上[1]，多死于感染、败血症、水电解质及酸碱代谢失衡、多器官功能衰竭、低蛋白质血症。近20年以来，随着治疗方法的改进，加强监护、纠正水电解质及酸碱代谢失衡、全胃肠外营养支持治疗、大量广谱抗生素控制感染，以及适当的手术治疗，小肠外瘘患者的死亡率降到0。本文回顾分析我院1989年1月-2009年10月诊治的30例小肠外瘘患者，现报告如下。 　　1 临床资料 　　本组30例小肠外瘘患者，男18例，女12例;年龄15～70岁，平均28.3岁。手术是致病的主要原因，本组有24例(80%)。其中胃肠或肠肠吻合口瘘15例，十二指肠瘘2例，手术损伤所致小肠外瘘6例，手术后引流管原因所致小肠外瘘1例，腹部外伤后肠穿孔小肠外瘘6例。本组患者经口服染料、76%泛影葡胺瘘口造影或胃肠钡餐确诊。瘘口位于胃肠吻合处5例,位于十二指肠残端处2例,位于空肠段2例,位于回肠段6例;瘘外口在手术切口处23例,在腹腔引流口处7例,形成腹腔积液者20例。高流量瘘(瘘液500ml/d)[1]9例,低流量瘘(瘘液500ml/d)15例。 　　本组患者均按照禁食禁饮,持续胃肠减压,控制感染,通畅引流,即双管多孔持续负压引流,维持水电解质酸碱代谢平衡,全胃肠外营养(TPN)支持治疗,全部患者应用H2受体阻滞剂(西咪替丁)治疗,部分病例应用质子泵抑制剂(奥美拉唑)治疗。全部患者接受全胃肠外营养治疗5～40天，22例经非手术治疗获得自愈，8例经手术治疗,其手术在发生小肠外瘘50天以后，手术方式为:瘘口处肠壁及瘘道瘢痕楔形切除再缝合封闭,或肠壁缺损修补加肠系膜覆盖,有2例行瘘口部肠段切除再吻合术[2]，本组患者全部存活。 　　2 讨论 　　小肠是人体最重要的消化食物和吸收营养的器官,它细而且长，肠壁较薄,食物在其内通过时间长,其内有大量的食糜、 消化液、消化酶、水、电解质等营养物质，一旦小肠外瘘可导致消化液丢失、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱、蛋白质丢失、营养不良、继发感染、皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理紊乱。 　　2.1 病因 小肠外瘘的主要病因是腹部手术,国外学者报告约占90%,国内学者报告在95%以上[3],本组为80%。 　　2.1.1 胃肠及肠肠吻合口瘘 胃肠及肠肠吻合口瘘是引起小肠外瘘的最常见原因。本组胃肠吻合口瘘5例,肠肠吻合口瘘8例,小肠修补术后瘘2例。由于吻合操作技术缺点致吻合口外瘘,如吻合口两端胃肠管径相差过多,吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙,吻合口缝合过窄或过疏,吻合口血供不足或张力过高,吻合肠壁水肿,瘢痕过大,小肠修补处内翻过多,肠管狭窄手术后吻合口远端肠道梗阻,而近侧胃肠减压不良,这些原因都可产生吻合口外瘘。 　　2.1.2 十二指肠外瘘 由于十二指肠壁仅有部分腹膜覆盖,在缝合或吻合后发生外瘘。按瘘口所发生的部位可分为残端瘘和侧壁瘘。 残端瘘多发生在胃大部分切除术后,因残端瘢痕水肿严重,血供不足,荷包缝合操作不当,溃疡旷置，残端内翻过多,张力过高,引流不畅等所致;侧壁瘘多因吻合口缝合有疏漏所致。 　　2.1.3 手术损伤所致小肠外瘘 腹部手术显露不佳,肠间有广泛粘连,经验不足,动作粗暴,可损伤肠壁或其血供而造成小肠外瘘,特别是广泛性肠粘连,肠梗阻手术分离时最易损伤肠壁，胃肠吻合器应用造成损伤。 　　2.1.4 手术引流管所致小肠外瘘 小肠穿孔修补术后因引流管安放不当，引流管过硬,导管压迫肠壁或磨损肠壁,盲目戳创时,损伤肠壁，引流管负压吸引时可能吸住肠壁,引起肠缺血坏死,穿孔形成小肠外瘘。 　　2.1.5 腹部锐器或钝器外伤所致小肠外瘘 腹部锐器或钝器所致外伤均有可能损伤肠管而形成小肠外瘘,特别是钝器伤、车祸撞击伤、腹部闭合性损伤、小肠钝挫伤,肠壁淤血,缺血坏死,没做开放性手术,后来发生小肠穿孔