自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策.DOCVIP

临床医学论文-自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策 　摘 要目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）并发症的观察要点和护理对策。方法：对我院2004年至2007年10月收治的资料完整的64例SAH病人进行回顾性分析。结果：在64例SAH病人中，颅内并发症的发生率依次为急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例；颅外并发症的发生率依次为:高血糖症36例，肺部感染23例，压疮7例，上消化道出血4例，尿路感染3例。再出血是风险最大的并发症，病死率高。脑血管痉挛的发生提示致残率高。颅外并发症高血糖状态持续时间越长，预后越差。结论：护士密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，有利于病情的转归。 　　 　　自发性蛛网膜下腔出血（SAH）起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高。护士在巡视病房时密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，可降低致残率和病死率高。我院自2004年1月至2007年10月收治自发性SAH64例，现将对SAH的常见并发症的护理体会报告如下。 　　 　　1临床资料 　　 　　1. 1 一般资料 　　本组男38例，24 例,年龄22～ 68 岁。平均年龄45.5±16.3岁。所有病例经头颅CT扫描或腰穿检查确诊。 　　1. 2治疗方式 　　内科保守治疗34例，外科手术治疗16例，血管内治疗（介入）12例。 　　1.3临床分级（Hunt-Hess分级）及转归 　　Ⅰ级6例，全部好转出院，未出现神经症状后遗症；Ⅱ级11 例，8例好转出院，3例出现轻度的神经症状后遗症；Ⅲ级19例，13例好转出院，6例出现神经症状后遗症；Ⅳ级16例，5例好转出院，9例留有偏瘫等神经症状后遗症，死亡2例；Ⅴ级10例，1例好转出院，4例伴有重度的神经症状后遗症，1例植物状态，4例死亡。 　　1.4 并发症发生率 　　颅内并发症：急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例。颅外并发症:高血糖症36例，肺部感染23例，尿路感染3例，上消化道出血4例，压疮7例。 　　 　　2观察和护理 　　 　　2.1颅内并发症的观察 　　2.1.1脑水肿的观察与护理 　　重度SAH病人，尤其是Hunt-HessⅢ级以上者可能发生程度不等的脑水肿。出现脑水肿的时间依病情数小时致数天不等。主要的临床表现为呕吐，意识障碍。神志由清醒变为模糊、瞻望或昏迷。瞳孔对光反谢迟钝或消失，甚至两侧瞳孔不等大，呼吸浅快。严重的脑水肿可以引起急性呼吸衰竭，导致氧分压下降，二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重脑水肿，形成恶性循环。护士应密切观察病人，报告医生，采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。若患者出现经皮血氧饱和度（SpO2）在85%以下，应立即告知医生做气管插管或气管切开。密切观察血压变化，血压增高往往是由于出现脑水肿后机体自身调节反应，不能轻易降压，应维持收缩压在150mmHg以上。床头抬高15～30°以利静脉回流，减轻颅内压。 　　2.1.2脑血管痉挛的观察与护理 　　脑血管痉挛分为急性痉挛期和迟发性痉挛期。其发生机制与血液中释放出来的血管收缩物质有关，如儿茶酚胺、5 - 羟色胺、前列腺素等，这些物质使血管平滑肌持续收缩而致血管痉挛[1]。迟发性脑血管痉挛是自发性SAH导致病残和死亡主要原因之一。据报道常发生在4～14天，大约有70%SAH患者出现脑血管痉挛，但只有30%的人出现症状[2]。脑血管痉挛的典型症状是意识症状加重或出现新的神经系统损害，或者外周白细胞数增高，持续发热。但早期临床症状往往没有特异性，有时与脑水肿、再出血难以甄别。表现有烦躁，行为冲动、异常。早期识别，及时处理有助于预防脑缺血和脑梗塞[3]。其需要影像检查或腰穿检查以排除再出血。较可靠的诊断方法是床边经颅多普勒（TCD）检查，TCD检测颅内血流速度增快。临床上常使用尼莫地平扩张血管,防治脑血管痉挛。尼莫地平静滴时要防止过快(以7.5～15μg/kg.h为宜),以免血压骤降,引起脑缺血,诱发脑梗死。对侧脑室引流的病人，也可以用尼莫地平注射液滴入脑池，但要现用现配，不能久置。详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。国外报道用提高高血压、扩张血容量、血液稀释的3H方案（hypertension,hypervolemiaandhemodilution）防治脑血管痉挛[4]，采用此方法必须监测中心静脉压，指导输液速度和输液量，保持中心静脉压在10～12mmHg。以免引起心力衰竭。而且只能用于动脉瘤夹闭或栓塞术后无再出血危险的病人。 　　2.1.3再出血的观察与护理 　　对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大，并且病死率高。本组6例再出血的病人中死亡4例。患者早期有鼾声呼吸，或出现颅性高热，脑