腹腔镜在胆总管囊肿切除、胆道重建术中的应用.DOCVIP

临床医学论文-腹腔镜在胆总管囊肿切除、胆道重建术中的应用 【关键词】? 腹腔镜 ??? 先天性胆管囊肿(congenital bile duct cysts,CBD)是小儿常见的胆道发育畸形，临床多表现为胆总管的囊状扩张或梭形扩张，其病因尚存诸多争议。近年来随着对本病形态学、胆汁酶学及动物实验等研究的进展，认为CBD是由于多种因素造成的先天性发育畸形，即胚胎时期因胰、胆管分化异常所引起的胰胆管合流异常(anomalous junction of pancreaticobiliary duct，APBD)、胆总管远端狭窄及Oddis括约肌异常等综合因素所致，其中APBD是其主要致病因素。治疗本病的最佳术式是囊肿的根治切除、肝管空肠Roux-Y吻合胆道重建手术，这是小儿腹部外科最复杂的手术之一，传统的开腹手术切口大、创伤较重、肠管暴露粘连机会多、术后恢复较慢且住院时间长。腹腔镜手术以其切口小、创伤轻、痛苦少、恢复快等优点已被广大外科医师和病人所接受。随着腹腔镜操作技术的进步，胆道外科不仅仅局限于胆囊切除术，目前已能完成胆总管切开、胆囊空肠或胆囊十二指肠吻合手术。因此，为减少开腹手术对患儿的打击，自1995年Farello首次描述经腹腔镜完成胆总管囊肿切除术以来报道不多，我院已成功开展腹腔镜下胆总管囊肿切除、肝管-空肠Roux-Y吻合术25例，效果良好，介绍如下。 ??? 1? 手术方法 ??? 1.1? 术前准备? 小儿腹腔容量小，加之胆总管囊肿较大会使操作空间更小，同时小儿胃多呈水平方向横跨于上腹部，且由于术前饥饿哭闹易致胃腔积气，膀胱常从盆腔延伸至下腹部。因此，为最大限度地利用有限空间，置入Trocar时避免意外损伤，手术时应常规留置胃管和尿管，缩小胃和膀胱的体积。另外，手术前最好清洁灌肠或开塞露塞肛使结肠排空，便于镜下胆肠吻合。 ??? 1.2? 体位和套管位置? 全身麻醉后患儿取仰卧位，头侧抬高20°～30°，手术中根据操作需要再调整患儿体位。监视器置于手术台头侧，手术者站于右侧，助手站于左侧。手术一般采用四Trocar技术，必要时可穿置第五个套管。先于脐部左侧切开进入腹腔，开放式放置5mm或10mm Trocar并用粗丝线缝合固定，建立CO2气腹，形成腹压8～12mmHg，然后腹腔镜监视下分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘处穿刺置入3个5mm或3.5mm Trocar。最好备有3mm或5mm的30°腹腔镜视管，便于从各个Trocar置入腹腔镜观察胆总管与周围组织关系，以及肝门内胆管和合流部共管情况。 ??? 1.3? 悬吊肝圆韧带? 腹腔镜探查证实胆总管囊肿后，为了充分显露肝门及便于操作，先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线，贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带，然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，收紧缝线上提肝脏，充分显露肝门部。 ??? 1.4? 游离或切除胆囊? 腹腔镜监视下，先于胆囊三角处分离胆囊动脉结扎或超声刀离断，用电钩或超声刀由胆囊底开始切开、游离胆囊床。如胆总管囊肿较小或梭形扩张，则将胆囊底部由右上腹戳孔提出腹外置管准备造影；如胆总管囊肿较大，则结扎胆囊颈管、切除胆囊。 ??? 1.5? 术中胆道造影? 由提出腹外胆囊底部切开放置细导管或腹腔镜监视下长套管针经右上腹Trocar穿刺入胆总管囊肿内先抽取胆汁化验淀粉酶，用生理盐水冲洗胆道观察有无渗漏后，再注入76％泛影葡胺+庆大霉素，行胆胰管造影，准确了解肝内外胆道系统和胆胰管合流部情况。 ??? 1.6? 游离切除囊肿? 摇动手术台使患儿右侧抬高，切开胆总管囊肿前面的肝十二指肠韧带，向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离囊肿前壁，为避免囊肿周围组织损伤，先在显露好的囊肿前壁中部切开，吸净胆汁，敞开囊腔后再游离横断囊肿后壁；在术中胆胰管造影指导下，钳夹提起远端囊壁以增加紧张度，近胰腺被膜处切开用超声刀或小弯钳紧贴囊壁推离并切断与囊肿周围粘连组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管的汇合处，注意勿损伤胆胰管合流部，用细丝线结扎或缝扎胆管断端，去除胰腺内远端囊壁。同法向近端游离切除胆总管囊壁，至肝门与正常肝总管交界处时，注意勿损伤门静脉和肝动脉，修剪肝总管断端保证良好血运。如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以矫治。 ??? 1.7? 空肠空肠Roux-Y吻合? 腹腔镜下向头侧牵拉横结肠，确定Treitz韧带位置，距其20cm处用无损伤抓钳提起空肠，去除脐部Trocar后扩大切口至1.5～2cm，将空肠提出腹外离断，封闭远断端空肠后再向远侧拉出40cm空肠，与常规开腹手术方法一样，将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3～5cm还纳入腹；最后，在距封闭端空肠胆支5cm处空肠造口置入Witzel造瘘管妥善固定后将空肠胆支送回腹