肛周Paget病的临床病理学诊断.DOCVIP

临床医学论文-肛周Paget病的临床病理学诊断 　肛周Paget病又名湿疹样癌，是一种较罕见的上皮内腺癌，属乳腺外的 Paget病。1874年Paget首先报道了15例典型的乳腺Paget病［1］，1889的Croker首次报道了乳腺外Paget病，1893年Darier和Coculillard首次报道了肛周Paget病。Beck收集了文献上12组75例肛周Paget病，统计结果表明患者发病无明显性别上的差异，平均发病年龄63岁。笔者经检索发现，1994～2005年国内文献上共有27例肛周 Paget病的报道，其中13例与其他乳腺外或外阴Paget病合并报道。在剩下的14例患者中，男女之比2.5∶1（10/4)，发病年龄17～83岁，平均65.1岁。患者的临床表现特点为：（1)起病缓慢，病史较长，从症状出现到确诊平均约4年。（2)患者最早症状往往是肛周顽固性瘙痒，局部应用皮质类固醇药物无效。（3)体检发现在初起时为肛周丘疹或鳞屑状红斑，随后逐渐扩展成浸润性斑，肛周潮红类似于湿疹，而后形成边缘隆起，界限清楚的溃疡。（4)病变如累及肛管黏膜，常伴有直肠癌。 ??? 1? Paget病的组织起源 ??? 目前已知18.75%Paget病患者病变呈多中心性发生，但关于Paget病的组织起源目前尚无定论，现主要有以下几种学说［2］：（1)Page细胞为角质细胞的变形；（2)Paget病瘤细胞来源于汗腺细胞；（3)癌基因突变，导致多中心上皮组织癌变，其作用于表皮可致Paget病，作用于汗腺等其他组织可导致汗腺癌和内脏器官癌；（4)Paget细胞来源于表皮内多潜能细胞。 ??? 2? 组织形态 ??? 显微镜下见典型的Paget细胞，体积大，呈圆形、卵圆形或多边形，细胞质丰富，染色淡，细胞核大，核仁明显，核分裂不多见，瘤细胞常成群或单个散在分布于表皮内，也可排列成腺管状。病灶周围鳞状上皮可有轻度至中度不典型增生。国内有学者将Paget病分为3种类型：Ⅰ型：病变仅累及表皮；Ⅱ型：病变侵犯皮肤附属器官；Ⅲ型：病变侵犯周围脏器。 ??? Chanda复习文献中196例乳腺外Paget病，12%患者在与皮肤病变邻近部位有内脏癌［3］。在肛周发生的Paget病常累及邻近组织或器官，特别是肛管直肠。Mc Carter等报道在27例患者中有4例并发肛管癌，3例并发直肠癌，1例并发前列腺癌，1例并发皮肤鳞状细胞癌。 ??? 3? 免疫组化 ??? 免疫组化染色见70%～90%乳腺和乳腺外Paget病的Paget细胞明显表达CAM 5.2（主要是CK8)。CK7对乳腺和乳腺外Paget病是非常灵敏的标记物。无深部肿瘤的外阴、肛周部Paget细胞强烈表达GCDFP15［4］。大部分乳腺外Paget病表达MUC5A，但乳腺Paget病不表达MUC5A，伴有肠癌的肛周Paget表达MUC2。 ??? 4? 鉴别诊断 ??? （1)原位派杰样黑色素瘤（pagetoid melanoma in situ)：其特点为瘤细胞内常含有黑色素，瘤细胞在鳞状上皮细胞的基底部直接与真皮接触，免疫组化染色见瘤细胞表达S-100蛋白及HMB45阳性，瘤细胞PAS染色阴性，Dopa染色阳性。肛周Paget病则瘤细胞内无黑色素颗粒，瘤细胞位于表皮内，与真皮之间有基底细胞层隔开，免疫组化染色见瘤细胞不表达S-100蛋白及HMB45，瘤细胞PAS染色阳性，Dopa染色阴性。（2)鲍温病（Bowen’s disease)：瘤细胞的异型性及多形性十分明显，常可见瘤巨细胞及多核巨细胞，瘤细胞与周围的鳞状上皮细胞之间无明显的界限，常可见相互移行的关系，瘤细胞胞质较红，常可见单个细胞角化现象。肛周Paget病则瘤细胞的异型性及多形性不十分明显，瘤巨细胞及多核巨细胞较少见，瘤细胞与周围的鳞状上皮细胞之间界限常较清楚，与周围的鳞状上皮细胞之间无相互移行的关系，瘤细胞胞质染色较淡，不可见单个细胞角化现象。 ??? 5? 治疗及预后 ??? 手术是目前唯一公认的治疗Paget病的有效方法，Paget病一经确诊首选手术切除治疗，切除病变务求彻底，切除深度应包括皮下脂肪层，切除范围应包括病变周围至少1cm，甚至3cm的健康皮肤。Paget病在手术切除后易局部复发，复发率达31%～61%［5］。即使是切缘阴性者也有26%的局部复发率。是否进行淋巴结清扫可酌情而定，进行淋巴结清扫的指征为：肿瘤浸润至真皮的网织层或皮下组织或临床怀疑淋巴结有转移者。 ??? 既往认为乳腺外Paget病对放疗不敏感，但新近观点认为对于不适于手术者，如无皮肤浸润或附件癌可行放疗［6］。放疗可作为乳腺外，Paget病的首选或术后复发的辅助治疗［7］。Coldiron等认为Mohs化学外科，即MMS（mohs micrographic sur