术中冷冻切片如何避免漏诊隐匿性甲状腺乳头状癌.DOCVIP

临床医学论文-术中冷冻切片如何避免漏诊隐匿性甲状腺乳头状癌 ?????????????????????? 作者：王伟 傅燕萍 金燕燕 刘芳 【关键词】? 术中冷冻切片 漏诊隐匿性 甲状腺乳头状癌 　　甲状腺微小乳头状癌因肿瘤小、无特殊的临床症状而被称为隐匿性癌，极易被临床甚至病理检查所漏诊。为此，作者复查52例经术中冷冻切片诊断为甲状腺隐匿性乳头状癌的病例，进一步探讨微小乳头状癌的临床病理特征，以期提高甲状腺隐匿性癌的首诊检出率。 　　1? 临床资料 　　1.1? 一般资料? 　　选择自2003年6月至2006年12月因甲状腺病变手术而作冷冻切片检查的病例共919例，收集冷冻切片病理诊断为甲状腺微小乳头状癌52例作为研究对象。 　　1.2? 方法? 　　复查52例甲状腺微小乳头状癌的冷冻切片，除16例由于肿瘤过小(癌灶＜0.2cm)缺乏术后石蜡切片对照外，其余36例均经石蜡切片组织学证实。所有病例均由两位高年资医师双盲法阅片。 　　2? 结果 　　2.1? 临床特征? 　　52例甲状腺微小乳头状癌中，7例术前临床诊断为甲状腺肿瘤，其余45例均诊断为结节性甲状腺肿。患者多因颈部不适就诊，部分为体检发现甲状腺结节要求手术治疗。所有患者血T3、T4及TSH均正常。52例中男8例，女44例；男女之比为1：5.5。发病年龄男性29～65岁，女性29～70岁，发现双侧癌10例，多中心性癌5例。微小乳头状癌检出率为5.66%。其中24例改行甲状腺全切手术，28例行根治术，术后送检残余甲状腺内有5例发现其他微小癌灶，7例见淋巴结转移。见表1。表1? 52例甲状腺隐匿性乳头状癌的临床特征（略） 　　2.2? 病理检查? 　　巨检：新鲜甲状腺次全切除标本，在棕红色甲状腺组织内可见多少不等的结节，癌性结节呈灰白或淡灰黄色，质地粗糙偏硬，境界尚清，无包膜，大小为0.05～1.0cm,其中0.5cm 33例，部分病例见钙化灶。所有送检甲状腺标本取材时均作书页状切开，组织间隔厚度0.3～0.5cm，每例取组织3～4块,并对钙化灶内组织例行取材。显微镜观：癌组织内可见分支乳头状结构或滤泡腺管结构，细胞呈立方或低柱状，细胞核拥挤，可见毛玻璃核、核沟及假包涵体。部分病例见砂粒体及钙化灶，多数病例有明显的间质纤维增生反应。病理诊断：单纯甲状腺微小乳头状癌27例、伴发结节性甲状腺肿22例、伴腺瘤1例、伴乔本病2例。癌组织中组织结构：乳头32例、滤泡36例；细胞核改变：毛玻璃核25例、核沟31例、假包涵体5例、核拥挤23例；间质反应：砂粒体14例、钙化6例、纤维增生46例。 　　3? 讨论 　　甲状腺微小癌是指肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌，通常无临床症状，多为甲状腺其他病变如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等手术或体检时偶然发现，故又称隐匿癌或偶发癌。在甲状腺隐匿癌中以微小乳头状癌（Papillary microcarcinoma ，PMC）最为常见，虽然目前普遍认为甲状腺PMC的预后较好，病死率为1.0%［１］，但也可发生腋窝淋巴结、肺、肾盂等部位的转移，甚至可导致全身播散而死亡［２］，部分甲状腺PMC尚有家族性［3］。因此如何提高PMC的检出率，避免误诊、漏诊是一个值得关注的问题。??? 　　PMC由于临床表现隐匿，病灶微小，术前多不能作出明确诊断，常诊断为结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤。虽然放射性核素扫描（ECT）加细针穿刺细胞学检查可对部分患者作出确诊，但仍有较大部分患者需作术中冷冻切片才能明确，从而避免二次手术［4］。然而由于受诸多因素如手术时间、病灶大小等制约，冷冻切片诊断甲状腺PMC仍存在漏诊的可能。 　　手术中冷冻切片检查的主要目的在于判断病变的性质，借以决定手术方式。作者认为强化取材、熟练掌握诊断标准是提高PMC检出率的关键。其中仔细剖检是至关重要的一步。巨检时作书页状剖开，组织间隔厚度为0.3～0.4cm，仔细查找瘢痕及钙化灶，尤其是灰白或灰黄色无包膜病灶，即使是点状病灶也不应轻易放过。多取材也是必要的，尤其是对＜0.1cm的病灶，大体检查时易忽略，只是在显微镜观察时才发现，因此甲状腺组织应常规取3～4块，以提高极微小癌灶的检出率。对带钙化的病灶，应尽量剔除钙化后予以取材观察。因部分乳头状癌可伴明显的钙化，如将钙化灶留待术后石蜡切片处理，则有可能造成初诊漏诊。本组52例PMC均为甲状腺次全切除手术中经冷冻切片明确诊断，与术后石蜡切片诊断完全一致，未有漏诊者。术中及时改行甲状腺全切或根治手术，部分病例在术后送检标本中又发现甲状腺微小癌灶及淋巴结转移灶，因此对于术前诊断为结节性甲状腺肿或腺瘤等良性病变的患者，术中冷冻切片检查更是避免漏诊PMC的重要手段。?? 　　正确把握甲状腺乳头状癌的病理组织学诊断要点，包括细长的分支乳头、浸润生长、间质硬