特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎致呼吸衰竭11 例治疗体会.DOCVIP

临床医学论文-特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎致呼吸衰竭11 例治疗体会 【摘要】? 目的：探讨成人特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)致呼吸功能衰竭应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗11 例治疗体会。方法：选择近3年来单位烧伤面积＞80％应用机械通气48 h以上后并发VAP致呼吸衰竭及治疗时间大于21 d患者11 例。结果：11 例患者治愈7 例，死亡4 例，治愈率64％。结论：应用保护性机械通气加支气管镜检灌洗疗法可明显提高呼吸衰竭患者的治愈率，但VAP病死率仍然很高。 【关键词】? 特重度烧伤 呼吸衰竭 机械通气 支气管镜呼吸机相关性肺炎 ?2005年1月—2008年6月收治特重度烧伤并发呼吸机相关性肺炎(VAP)及呼吸功能衰竭患者11 例，现将治疗体会报告如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 入选标准 ??? 2005年1月—2008年6月收治的患者；成人特重度烧伤≥80％总体面积(TBSA)；入院时有重度吸入性损伤并早期气管切开；早期应用机械通气治疗时间48 h以上后并发肺部感染明确诊断呼吸衰竭；存活时间21 d以上；排除严重烧伤创面脓毒症、心力衰竭等并发症。 ??? 1.2? 一般资料 ??? 11 例患者年龄21～69 岁，男9 例，女2 例，烧伤面积80％～100％总体表面积(TBSA)，Ⅲ度30％～96％TBSA。其中火焰烧伤10 例，热液烫伤1例。 ??? 1.3? 诊断标准 ??? 呼吸机相关性肺炎［1］；机械通气治疗时间48 h以上；有明显的肺炎影像学证据；无明显其他原因可解释的发热(T＞38℃)或T＜35.5℃，白细胞升高或降低，伴有痰量增加及肺部干口罗音或喘息，气管内吸出物细菌培养连续2次为同一致病菌。呼吸衰竭诊断见参考文献［2］；烧伤均经后期手术二次确诊，重度吸入性损伤早期均经支气管镜检查确诊［2］。 ??? 1.4? 治疗方法 ??? 1.4.1? 建立人工气道 ??? 11 例患者均在入院6～12 h内(伤后24 h内)气管切开。 ??? 1.4.2? 机械通气［3］ ??? 指征：鼻导管吸氧在40％～50％仍然进行性缺氧，PaO2＜60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，PaO2/FiO2≤300。模式：间隙指令通气(SIMV)，辅助/控制通气(A—CV)，连续气道正压(CPAP)。参数选择：潮气量6～8 mL/kg；吸气平台压≤30 cmH2O；PEEP 5～15 cmH2O，FiO2 40％～60％。频率10～18次/min，吸呼比(IE)1.0∶1.5～2.0。监测指标：神志、心率、动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2变化。根据监测指标随时调整机械通气参数及模式。 ??? 1.4.3? 纤维支气管镜检查及吸痰灌洗 ??? 根据病情及患者临床表现及时应用纤维支气管镜，纤维支气管镜可在直视下明确治疗效果，清除黏稠痰液和坏死黏膜、局部用药(重组人表皮生长因子＋凝血酶)、获得准确痰培育标本。方法为：痰多及肺部感染严重时可每日1次，病情好转时可隔日1次，平稳后每周2～3次，每次先吸除痰液和坏死黏膜，黏稠痰液不易吸除时再用0.9％氯化钠注射液灌洗，总量每次双肺不超过300 mL，以免引起肺水肿，最后再局部用药，每次做痰培养加药敏感检查，若为对庆大霉素敏感细菌感染时可局部用药中加庆大霉素。 ??? 1.4.4? 俯卧位通气 ??? 每日3～4次，每次1～2 h，加强拍背。 ??? 1.4.5? 镇静 ??? 对于烦躁或人机对抗严重的患者可交替应用中枢神经抑制药或冬眠疗法，必要时可应用肌松剂。 ??? 2? 结??? 果 ??? 本组11 例患者，治愈7 例，死亡4 例，治愈率64％，在治疗过程中，11 例患者均并发肺部感染(创面脓毒症4 例，胃肠道功能障碍3 例，心功能障碍3 例，脑功能障碍1 例)。4 例均死于呼吸衰竭。纤维支气管镜灌洗液培养11 例中5 例为绿脓杆菌感染为主，3 例为金黄色葡萄球菌感染为主，3 例为混合感染。机械通气开始时间为伤后最早6 h，最晚7 d，持续应用时间最短7 d，最长30 d，11 例均早期(4～7 d)行四肢手术切削痂自体微粒皮移植生物敷料覆盖术。 ??? 机械通气前后PaO2/FiO2比值，早期均明显改善，11 例通气前PaO2/FiO2比值为189.32±52.24。通气后比值为328.23±107.02。差异有极显著性(P＜0.01)，pH、PaCO2治疗前后比较差异无显著性。 ??? 4 例死亡患者，死亡前1周左右开始表现为严重的低氧血症，最后均死于呼吸衰竭。 ??? 3? 讨??? 论 ??? 大面积烧伤伴有重度吸入性损伤患者肺功能障碍是主要的死亡原因。早期气管切开应用机械通气保持气道通畅、纠正缺氧是目前最重要的治疗方法