无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗.DOCVIP

临床医学论文-无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗 【摘要】? 本文探讨了无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路和中医治疗。逐步分析血尿、蛋白尿的产生原因，对不同疾病进行鉴别，并以中医理论为指导，对处于无症状性血尿、蛋白尿阶段的不同肾脏疾病进行辨证、分型、论治。经分析，无症状性血尿、蛋白尿的常见病理类型有：IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等;非肾小球性病因有：泌尿系统畸形、肾结石、特发性高钙尿症、左肾静脉压迫综合征等。中医辨证分型为：下焦湿热证；阴虚火旺证；淤血阻络证；脾气虚弱证；肾气虚衰证。提示西医辨病与中医辨证相结合可完善无症状性血尿、蛋白尿的诊断治疗。 【关键词】? 血尿/诊断； 蛋白尿/诊断； 肾疾病/治疗； 中西医结合疗法； 儿童 无症状性血尿、蛋白尿也称作隐匿性肾炎,临床上以血尿和轻度蛋白尿为主要表现而无症状体征,且肾功能正常。通常包括无症状性血尿、无症状性血尿和蛋白尿、无症状性蛋白尿3种情况。它是一组病因、发病机制及病理类型不同的肾小球疾病的一个阶段［1］。一般常在体检或偶然情况下发现尿常规检查异常,其治疗效果差异很大。 　　1? 无症状性血尿、蛋白尿的诊断思路 　　1.1? 确定是否真性血尿? 　　排除某些食物、药物或经血造成的假象。一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起,月经期、剧烈运动后或病毒感染也可发生,通常无重要意义。如多次检查均为血尿应引起重视。 　　1.2? 进行血尿的定位诊断 　　1.2.1? 肾小球性血尿的特点? 　　（1）尿沉渣中有管型,特别是红细胞管型;（2）血尿伴有严重的蛋白尿(肉眼血尿,蛋白＞1 g/L或1 g/24 h;镜下血尿,蛋白＞0.3 g/L或0.56 g/24 h);（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型;（4）尿中畸形红细胞＞75%。且尿红细胞数＞8 000/mL;（5）尿红细胞平均容积＜7 LSL,且分布曲线呈小细胞性分布;（6）免疫组化染色:尿红细胞表面TammHorsfall蛋白阳性［2］。??? 　　如确定为肾小球性血尿,可进一步做免疫学方面的检查,以区别是继发性还是原发性肾小球疾病。如排除继发性肾小球疾病,诊断为原发性肾小球疾病,可进一步做病理学检查,以了解肾小球疾病的病理类型和病变程度，这对评估患者的治疗效果和预后很有帮助；常见的病理类型包括IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、局灶节段性肾小球硬化、薄基底膜病等。如为肾小球性血尿,则不必再行IVP、膀胱镜、CT扫描等有损伤或费用昂贵的检查。 　　1.2.2? 其他定位诊断方法? 　　（1）上尿路出血多呈暗棕红色尿,无膀胱刺激征,有时可见蠕虫样血块。如尿中出现血凝块,多为非肾小球疾病;（2）尿三杯试验对诊断下尿路出血有帮助;（3）根据症状体征判断:如血尿伴耻骨上疼痛提示膀胱、前列腺疾病;血尿伴腰痛提示肾脏疾病或尿路结石;血尿伴膀胱刺激征提示尿路感染或肾结核;血尿伴发热、腰痛、尿频尿急提示肾盂肾炎或肾周脓肿;（4）从发病年龄观察：小儿时期的血尿多见于急性肾小球肾炎、膀胱结石等;青少年或中年出现血尿,应考虑尿路一般细菌感染、结核、结石或肾炎等;40岁以上无痛性血尿多应考虑肾肿瘤。 　　1.2.3? 非肾小球性血尿? 　　针对患者的临床表现作相应检查:如有膀胱刺激征者,应做细菌定量培养和尿抗酸杆菌培养,以确定是否为尿路细菌感染或肾结核;如考虑有泌尿系结石、肿瘤、多囊肾等可能,可选择腹部平片或IVP、肾超声波、CT扫描、逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影和尿细胞学等检查。 　　1.2.4? 不明原因血尿的诊断? 　　经上述检查仍有5%的血尿原因不明,其根本性疾病多是微小的肿瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿;若长跑后出现血尿,可能为运动性血尿。对不明原因血尿的患者,宜定期追踪观察。 　　2? 无症状性血尿、蛋白尿的中医治疗 　　2.1? 中医治疗优势? 　　西医对无症状性血尿、蛋白尿的患者,在未明确诊断前,一般不予特殊治疗,患者以保养为主,可以从事轻工作,避免感冒、劳累。对有病灶者可祛除病灶,勿用肾毒性药物,以免加重肾损害。常用止血药一般无效。也不主张用糖皮质激素和细胞毒类药物。中医治病长于宏观论治和辨证施治,不受病理检查限制,对根底疾病不明的无症状性血尿、蛋白尿在治疗上有一定优势。如对该病在无明显症状和体征可寻的情况下,可从整体出发,根据患者的面唇舌色、口味喜恶、二便相关性、病史和用药史、脉象等及尿常规、尿蛋白电泳、尿中纤维蛋白降解产物(FDP)、血浆白蛋白等检测指标，结合中医对肾性血尿、蛋白尿的病机认识来进行辨证。还可结合微观辨证，如尿色鲜红为火盛迫血，尿色淡红为气不摄血，尿中夹有血丝血块为淤血内阻，尿混浊为湿热之证