手术治疗髋臼骨折的进展.DOCVIP

临床医学论文-手术治疗髋臼骨折的进展 【关键词】? 髋臼骨折 ???? 髋臼骨折多为高能量损伤所致的关节内骨折，由于其复杂的解剖特点、功能的主要性，加之治疗困难，一直是临床研究的热点。以往采用非手术治疗，由于无法恢复股骨头与髋臼的匹配关系，疗效不佳。目前愈来愈多的骨科医生采用手术治疗移位的髋臼骨折。现就近年来手术治疗髋臼骨折的进展综述如下。 ??? 1? 手术指征 ??? 一般认为髋臼骨折的手术指征为：(1)骨折移位 3 mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)关节内游离骨块；(4)CT示后壁骨折缺损40％；(5)移位骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)；(6)合并坐骨神经损伤需同时探查者；(7)多发性骨折、合并同侧股骨颈骨折或股骨干骨折，保守治疗无法发挥作用的。 Tornetta［1］认为，符合上述标准的患者还应通过动态稳定性检查。其方法为：局麻或全麻下，患者仰卧位，屈曲髋关节拍骨盆正位片，然后沿股骨干方向施加应力再拍片，必要时拍闭孔斜位。双侧对比进行评估，任何关节间隙加宽提示不稳应手术治疗。Vrahas［2］等通过新鲜关节标本模拟不同顶弧角的髋臼横形骨折及不同位置的前柱、后柱骨折，给予垂直加载800～1600 N，发现内顶弧角≤45°、前顶弧角≤25°、后顶弧角≤70°者髋关节稳定性明显受损，应手术治疗。 ??? 2? 手术时机 ??? 髋臼骨折多为高能量损伤，并发症多，病人一般情况差，故除以下情况下不提倡急诊手术治疗：(1)合并闭合复位失败的股骨头脱位；(2)由于髋臼后壁大块骨折缺失，单靠牵引无法维持股骨头位置的髋关节脱位；(3)髋关节脱位复位后出现的坐骨神经损伤。一般认为手术于伤后3～7 d进行，此时深部的创伤性出血已停止，而影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折的准确复位并减少出血量。 Matra［3］报告术后手术时间7 d，8～14 d，15～21 d解剖复位率分别为74％、71％和57％，其中伤后14 d与15～21 d手术的解剖复位率有显著性意义。Mears［4］报道伤后2 d,3～10 d，11～21 d手术的解剖复位率分别为76％、68％和54％：伤后11 d后手术的解剖复位率显著性低于10 d内手术 (P=0002)。伤后超过3～4周因髋臼周围血供好，骨痂生长迅速，虽X线片显示骨折线但术中却难以辨认骨折线，使骨折的暴露、复位及固定困难，从而降低了手术的疗效。亦有作者主张应急诊手术治疗，Plaiser［5］认为伤后24 h内手术可减少病人的输血量、住院时间、减少MOSF的发生率并改善术后关节功能的恢复。 ??? 3? 髋臼骨折手术入路的选择 ??? 正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。由于髋臼解剖结构复杂，故至今为止任何手术入路都无法满足所有类型的髋臼骨折的需要，但就某一特定骨折类型总有一个最合适的入路。髋臼骨折常用的手术入路有KL入路、髂腹股沟入路、扩大的髂股入路、三射入路及联合入路等。 ??? 4? 髋臼骨折的复位与固定 ??? 髋臼骨折复位的目的在于用尽可能小的创伤恢复髋关节面的平整和光滑，并且能够保存股骨头和关节内骨折块的血运。由于髋臼是一个复杂的几何体，具有各种曲线和弧度，所以不能采用常规的复位器械进行复位，其中一些特殊的复位器械尤为重要。AO组织设计了一系列复位器械以协助复位，常用的复位器械包括顶棒、顶盘、Farabeuf齿钳、 Tenaculum松质骨复位钳、球端弯钳和球端直钳、非对称性骨盆复位钳、螺钉复位钳等。 ??? 髋臼骨折的内固定器械很多，目前35 mm重建钢板与螺钉已成为髋臼骨折标准的内植物。 Schopfer［6］在低负荷的情况下比较了重建钢板、拉力螺钉结合重建钢板及两块重建钢板固定髋臼后壁骨折发现三者固定强度无显著性差异。Shzzar［7］对76例髋臼横形骨折进行各种内固定方式比较后认为采用前后柱联合固定的稳定性明显优于单柱固定，其中以前柱螺钉结合后柱钢板最为稳定；同时又提出钢板固定只需4枚螺钉固定即可，而增加钢板的长度或螺钉的数目并不提高固定强度。钢板固定的缺点在于需扩大手术野的暴露，增加了手术难度和时间，而且钢板为偏心固定，常导致固定后骨折再移位。使用螺钉固定不需要太大的暴露范围，手术过程较为简化，但其缺点为生物力学稳定性较差。Stockle［8］对51例髋臼骨折采用35 mm螺钉固定，40例获解剖复位，3例复位丢失，认为采用螺钉固定对于较大骨折可获得满意疗效，对于依从性较差的病人或极粉碎的骨折则应采用传统的支持钢板固定。克氏针具有操作方便，便于调整，初期固定牢固的优点，但把持能力差，可能发生滑动移位，从而造成固定失败或者克氏针游走，故一般仅适于术中临时固定骨折块。Sen［9］对4具尸体8个半骨盆采用4 mm的克氏针沿骨盆缘固定