术后早期炎性肠梗阻的诊治.DOCVIP

临床医学论文-术后早期炎性肠梗阻的诊治 【关键词】? 炎性肠梗阻 　　? 术后早期炎性肠梗阻一般发生在腹部手术后1~3周，系指因手术创伤或腹腔内炎症等导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1]。目前多主张非手术治疗，现将1999~2005年间收治的21例结合文献报道如下。 ??? 1一般资料 ??? 本组男性13例，女性8例。年龄在15~65岁，平均年龄43岁。其中粘连性肠梗阻松解术后10例，结直肠手术后6例，坏疽性胆囊炎胆囊切除术后3例，化脓性阑尾炎阑尾切除术后1例，外伤性脾、小肠破裂，脾切除、小肠部分切除术后1例，梗阻出现于术后4~13d，均符合早期炎性肠梗阻诊断要点的条件[1] 。1例手术治疗，术中发现肠管粘连成团呈脑回沟样改变[2]，未做处理而关腹，余均经非手术治疗痊愈，肠功能恢复最短者5d，最长者13d，平均10d。 ??? 2讨论 ??? 21发病原因病人都有近期腹部手术史。术中广泛分离肠管粘连，肠管长时间、大面积暴露，肠管损伤，肠浆膜面广泛受损，腹腔内无菌性炎症物质如腹腔内积血、积液坏死组织异物残留，加之腹膜炎等因素，造成肠壁水肿、纤维蛋白渗出、肠管粘连、肠蠕动减弱及消失[2]，是引发术后早期炎性肠梗阻的主要原因。 ??? 22表现特点早期炎性肠梗阻与其它肠梗阻有共同之处，都有呕吐、停止排气及排便。亦有其特点：（1）近期腹部手术史，术后可能有少量排气排便。（2）梗阻出现后腹胀，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著，腹部膨隆，粘连性肠梗阻手术中大面积分离粘连多为弥漫性腹部膨隆，也可限于腹部的某一部位或伤口的下方，无肠型及蠕动波。腹部触诊坚韧感，肠管粘连越严重，坚韧感越明显，触不到肠型及包块。叩诊为实音，听诊肠鸣音弱、稀少或消失，听不到金属音及气过水音。（3）腹痛相对较轻，出现剧烈腹痛应排除其他类型的肠梗阻。（4）无高热情况[3]。（5）X线及CT检查有特征性改变，极具参考意义。 ??? 23诊断要点近期腹部手术史，尤其是反复手术病史。术后曾一度恢复，进食后马上出现肠梗阻症状。腹胀重于腹痛，腹部坚韧。腹平片有多个气液平面，腹部CT可见病变区肠壁水肿增厚，肠攀成团，肠腔内积液、积气、腹腔渗液等[4]，注意排除肠坏死情况。 ??? 24治疗原则是严密观察下的保守治疗法。其中包括禁食水，持续有效的胃肠减压，减少液体滞留在消化道内。有作者报道单纯应用长减压管对术后早期炎性肠梗阻总有效率7129%[5]。维持水、电解质、酸碱平衡。早期全胃肠外营养支持，给蛋白质、脂肪乳、氨基酸，同时还可以给利尿剂排出多余水分，纠正营养不良，对减轻肠壁水肿加速伤口愈合有促进作用。应用肾上腺皮质激素及生长抑素，促进炎症消退和粘连松解，使肠管早日恢复畅通。同时应用广谱抗菌素控制感染，中药灌肠促进肠蠕动恢复效果很好[6]。经过上述综合治疗大多数病人腹部会慢慢变柔软.肠鸣音日趋恢复，鼻胃管引流液减少，病人梗阻症状得到缓解，腹胀消失，排气排便，本组病人平均10d恢复。其中一例粘连性肠梗阻松解术后第8天再次出现梗阻，采取了手术治疗，术中发现腹腔内粘连严重，肠管襻成团块，呈大脑回沟样改变，未做其他处理关腹，使术后恢复时间延长，应引以为戒。治疗同时密切观察病情，及时调整治疗方案。如病情加重，腹胀持续，腹痛加重，体温升高，出现肠坏死症象，腹膜炎应中转手术。 ??? 预防此病首先应提高对其认识，手术操作中保护肠管，避免钝性强行剥离，减少或消除肠管粗糙面，减少肠管暴露面积和时间。手术结束时，用生理盐水彻底冲洗腹腔，减少腹腔内坏死组织、血液、炎症介质、炎细胞因子的残留。对腹腔污染严重，术中分离面广泛，预计术后仍广泛粘连时，更应提高警惕。避免过早进食，加强术后管理，改善营养状况。均为有效预防措施。 ??? 术后早期炎性肠梗阻有其特殊性。掌握诊断及治疗原则非常重要，错误手术不但不能寻找到梗阻部位，合征胎儿，认为这些淋巴囊与静脉循环的连接延迟可解释暂时性的NT增加。 ??? 图1Down综合征胎儿超声标记 ??? NT检测一般采用腹部超声，必要时可采用阴道超声，测量要求： 获得一个较好的胎儿矢状切面。 胎儿必须占据≥75%的超声显像图面。 分清胎儿皮肤和羊膜。 测量胎儿颈椎以上软组织和皮肤间的皮下半透明组织的最大厚度。测量准确还在于超声设备的性能（超声探头需达35~75MHz）；经过训练的人员能熟练使用并与专业知识结合；所得测量结果必须由另一专业机构常规核查；还与探头的放置是否正确、胎儿位置、妊娠妇女依从性有关；如果在限定的时间内作一些规定性的扫描项目可造成10%病例资料不可能获得。因此筛查操作需充分的时间和技术，并结合考虑妊娠周和妊娠年龄。 ??? 2妊娠早期NT筛查的评价 ??? 许多研究表明，Down综合征胎儿NT在妊娠11~14周增加[3]。遵