胃癌微创手术的现状与展望.DOCVIP

临床医学论文-胃癌微创手术的现状与展望 ? 【摘要】? 微创手术打破了手术必须剖腹的传统外科观念，以最小切口创伤完成原需大切口才能完成的手术，并且具有疼痛轻、康复快、并发症少等优点。但由于恶性肿瘤的特殊性，有关胃癌微创手术的根治性切除及癌种植转移方面仍有争议。现结合国内外文献就胃癌微创手术的适应证、手术方法及应用价值作一综述。 　　【关键词】? 胃肿瘤；腹腔镜外科手术；综述文献 　　1? 内镜粘膜切除术 　　11? 适应证? （１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）分化较好；（３）隆起型，直径＜２cm；凹陷型，直径＜１cm；（４）没有溃疡。此术适用于无淋巴结转移的早期胃癌。但由于目前缺乏术前正确判断淋巴结有无转移的方法，因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识对内镜下所见的病变加以判断。最近研究表明低分化胃粘膜下癌，病变直径＜１０mm，淋巴转移几率小，也可行内镜下粘膜切除术［１］。 　　１２? 手术方法? 分为切除性和破坏性两种。切除性手术：先将内镜注射针经胃镜活检孔插入胃内病灶边缘，向粘膜下注射含肾上腺素的生理盐水，使病灶处隆起便于圈套。将病变及周围粘膜套入收紧，用高频电流切除。保护肌层不受电凝损伤并防止出血。破坏性手术：采用激光等治疗方法，通常用于对可能残留的病灶进行补救处理。最近有一种新式内镜粘膜切除术的报道，即在左上腹开一个２～３cm的切口暴露胃前壁，用线缝合牵引固定胃前壁，一Trocar插入胃腔，内镜进入套管行内镜下粘膜切除早期贲门癌［２］。 　　１３? 评价? 内镜粘膜切除术是２０世纪８０年代内镜治疗技术的主要进展，现已列入某些胃癌首选的根治手术。切除的标本必须经病理做连续切片检查，断端末发现癌细胞为完全切除，术后随访２年无复发可列为治愈。目前，国内外内镜下早期胃癌完全切除率约为７０％［３］。　　　　２? 腹腔镜下经腹壁胃楔形切除术 　　２１? 适应证? （１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）隆起型，直径＜２５cm；凹陷型，直径＜１.５cm;(3)无溃疡。此术主要用于胃前壁无淋巴结转移的早期胃癌。若病灶位于胃后壁，操作上有一定难度；若病灶离贲门、幽门大约１cm，术后易造成吻合口狭窄。 　　2.2? 手术方法? 分别于左、右上腹部和脐部置３个Trocar，结合胃镜定位病变。于病变边缘１cm处将胃壁远近端全层各贯穿缝合一针或胃内插入Ｔ形棒以便提起病灶及周围胃壁，在距病灶边缘１cm以上处应用Endocutter或EndoGIA将提起的胃壁连同病灶一起切断。标本置于标本袋经套管取出。也可在腹腔镜辅助下行小切口胃楔形切除术，即经胃镜定位病变后，于胃壁透亮区经腹壁进入一Trocar，抓钳进套管以夹持病变处胃壁，就近扩大切口至３～４cm，将病变胃壁提至腹壁外，直视下完成切除缝合术。 　　2.3? 评价? 此手术可全层切除胃壁病变，切除范围远较内镜下粘膜切除广泛，完整切除率比内镜下粘膜切除率高。此外，腹腔镜下可以取胃周淋巴结送病理检查，如病检发现有淋巴结转移，可及时改行其他更有效的术式。 　　３? 腹腔镜下经胃腔胃粘膜切除术 　　３１? 适应证? （１）内镜下难以完全性切除的粘膜癌；（２）隆起型，直径＜２.５cm；凹陷型，直径＜１.５cm。此术主要用于胃后壁无淋巴结转移的早期胃癌。由于操作器械都是从胃前壁进入胃腔，不适用于胃前壁病灶。 　　３２? 手术方法? 可分为两种：经皮经胃壁腹腔镜下粘膜切除术（percutaneous transgastricwall endoscopic mucosal resection,PTEMR）和经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术。ＰＴＥＭＲ左上腹３个Trocar均经皮、胃前壁进入胃内。当找到病灶后１０ml生理盐水注入病灶粘膜下层，用电刀或激光切除粘膜，其边缘应距肿块边缘１cm以上，勿损伤肌层和浆膜层。标本置于标本袋，借助胃镜三爪钳取出标本。经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术在上腹正中作一４cm切口进腹，提起并切开胃前壁，全层贯穿缝合８～１０针固定于皮肤上，形成暂时性胃瘘。 　　３３? 评价? 当病变位置导致腹腔镜下胃楔形切除困难时，考虑使用此手术，它是腹腔镜下胃楔形切除术的补充。与内镜粘膜切除术相比，此术式的优势是可以在垂直术野下进行肿瘤切除、粘膜缝合等操作。此外，切除范围较内镜广泛，可扩大到部分或全肌层［4］，完整切除率也比内镜下粘膜切除率高。 　　４? 腹腔镜辅助胃远端切除术　　　　４１? 适应证? （１）粘膜癌，隆起型，直径＞２.５cm；凹陷型，直径＞１.５cm；（２）粘膜癌合并胃溃疡；（３）粘膜下癌；（４）内镜粘膜切除术后残留癌；（５）不适合行内镜下粘膜切除的病灶［5］。此术主要用于病灶位于中下２／３胃，淋巴结有转移到第一站危险（Ｎ１）的早期胃癌。 　　４２? 手术方法? 腹腔镜辅助胃远端切除术可分为腹腔镜辅助的毕Ⅰ