2014年护理文书规范.pdf

2014年护理文书 修改讨论会 护理部 一、文书书写规范  生命体征观察单（体温单）  生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人 体温、脉搏。呼吸、血压及各种相关数据，为医疗 护理提供病人最基本的信息。各医院可根据医院情 况选择其中之一。  （一）书写内容及要求  1、用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、 床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首 页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生 命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、 日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容 包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、手术 后日期、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、意识水平、 大便次数、氧流量、SpO2、CVP等。  2、住院天数：自入院当天开始计算，直至出院。手 术后天数：自手术后次日开始计算，连续书写14天， 若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日期后 面的后面画一斜线，再填写“ Ⅱ”。例如，术后日 数：1 2 3 4 5 ／Ⅱ 6／l 7／2 8 ／3 (用红墨水笔)。