17例机械通气撤机困难原因分析及临床对策.DOCVIP

临床医学论文-17例机械通气撤机困难原因分析及临床对策 机械通气（mechanical ventilation,MV）是目前医疗工作者救治呼吸衰竭的重要辅助工具之一，目前已广泛应用于呼吸功能严重受损的患者。但部分患者在MV最后阶段，即呼吸机的撤离阶段，出现撤机困难，使患者不能如期脱机甚至长期不能脱机，造成MV并发症的多发及患者经济上的负担，故医疗工作者对于撤机时机把握、撤机参数的调整及其他综合因素的分析处理对于行MV的患者至关重要。本文将2001年4月～2005年12月于我院急救科住院行机械通气治疗的57例患者，其中17例出现撤机困难，现报道如下。 ??? 1? 临床资料 ??? 1.1? 一般资料? 17例脱机困难的患者中，男10例，女7例，年龄28～78岁，平均年龄54.6岁，其中，慢性阻塞性肺部疾病、肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例，重症胰腺炎、药物中毒各2例，脑血管意外、一侧肺切除术后各1例。上机时间为48h～44天。 ??? 1.2? 方法? （1）脱机指标［1］：①引起上机的原因已去除，无酸碱失衡及电解质紊乱；②感染基本控制，体温低于37℃；③血Hb大于100g/L；④FiO2小于0.40，血PaO2大于9.3kPa，SpO2大于95%，自主呼吸频率低于30次/min。（2）撤机成功标准：在停机24～48h，患者主观上无不适，无窘迫呼吸，循环稳定，血气分析检查无酸中毒加重和低氧血症的发生。（3）撤离呼吸机方法选择：①持续正压通气（CPAP）；②同步间歇指令通气（SIMV）；③压力支持通气（PSV）；④SIMV+PSV；⑤直接撤机（多用于麻醉恢复期）。 ??? 2? 结果 ??? 17例MV患者中，其中最后脱机成功15例，其中，合并呼吸机并发症9例，上机时间较无明显并发症发生患者时间明显延长；合并低蛋白血症，营养状态差3例，心理因素导致撤机困难2例；因医源性撤机时机把握不佳导致上机时间延长1例。而17例患者中有2例因严重的并发症死亡。 ??? 3? 讨论 ??? MV患者因疾病本身因素及长期的机械通气治疗，多有出现撤机困难的可能性。对于本组17例患者，虽多采用目前较为公认的SIMV+PSV两种撤机模式，但仍有大部分患者出现撤机困难，其中慢阻肺患者占大多数（本组占47.1%），因多合并呼吸道及肺部的感染，呼吸道相关性肺炎的产生使呼吸机上机时间延长，且该组患者初期多采用CV模式，患者的自主呼吸受到限制，呼吸肌废用，同时患者内环境的不稳定，全身的营养状态差；后期患者对撤机的恐惧心理等均为撤机的不利因素。 ??? 3.1? 原发病未完全控制，并发症的多发导致撤机困难? 在患者原发疾病未得到完全控制，如肺部感染未完全控制，心功能未完全纠正，或中枢性神经系统疾病、神经-肌肉系统疾病未完全治愈等情况下，患者撤机时均可发生撤机困难。而MV并发症的产生，特别是呼吸机相关性肺炎（VAP），作为MV最常见、且死亡率最高的并发症［2］，可造成发热、氧耗增加及通气负荷增加，尤其对于那些慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，感染的加重使病程进一步延长，导致机械通气时间的相对增加，通气时间大于72h称为呼吸机依赖，此后撤机失败率很高［3］。且初期机械通气次数较高，使呼吸肌长期处于静止状态，营养不良、用力呼吸、呼吸做功增加均易引起呼吸肌疲劳和衰弱，导致呼吸机撤离困难。可见原发疾病的治疗，并发症的控制，特别是避免VAP的发生，是避免撤机困难的首要前提。首先，医务工作者需较好掌握撤离呼吸机的指征和标准：当病人一般状态较好、感染得到控制、循环血压平稳、内环境稳定、肌力良好、血气分析在一段时间内稳定，同时呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，吸痰等暂时分开呼吸机时无呼吸困难时方可考虑撤机。其次，加强呼吸道的管理，保持呼吸道的通畅，做好呼吸道的雾化、湿化，护理工作强调无菌操作，减少VAP的发生几率；控制感染，多结合痰培养结果合理选用有效抗生素治疗，避免无病原学诊断的经验性用药，更忌滥用［4］。再次，对于那些长期MV患者，应加强呼吸肌的锻炼，可鼓励患者行深呼吸，可在PSV进行过渡时增加呼吸肌锻炼的次数，防止呼吸肌的废用。对于医务工作者，及时合理调整呼吸机模式及参数设定，在撤机阶段，可每日逐步减少潮气量、呼吸频率、PSV等的设定值，待患者耐受后可进一步调整，最终完全脱机。 ??? 3.2? MV患者全身营养状态差? 应用呼吸机病人以老年人多见，营养情况均较差，多合并有低蛋白血症、贫血等，机械通气时机体又处于高代谢状态，当营养不足时，机体此时靠分解蛋白来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功的能力减退，导致呼吸肌无力，患者自主呼吸弱，增加了患者对呼吸机的依赖性，故临床上有些患者虽呼吸功能已得到极大改善，但仍不能脱机，或出现脱机后因患者呼吸肌无力需要反复重新上机的情况，