踝关节骨折53例手术治疗回顾.DOCVIP

临床医学论文-踝关节骨折53例手术治疗回顾 ?????????????????????? 作者：裴旭辉，吉星平，孙敏娟 【关键词】? 踝关节骨折；手术；内固定 　　［摘要］ 目的：探讨踝关节骨折的手术方法和内固定技术要点。方法：对53例经手术治疗的踝关节骨折病例的临床资料和手术方法进行分析、总结。结果：随访6个月~5 a，采用苟三怀4级评价方法［3］评价，优29例；良16例；可4例；差3例；优良率84.9％；发生浅层感染2例，下胫腓联合固定螺钉松动2例，腓骨下段粉碎骨折不愈合1例。结论：踝关节骨折的手术治疗强调外踝解剖复位的关键性。主张内、外、后踝和下胫腓联合同等重视，只有处理好每一个环节，才更有利于恢复踝关节的解剖关系和稳定性。 　　［关键词］ 踝关节骨折；手术；内固定 　　踝关节骨折系创伤骨科最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%［1］，处理不当易发生创伤性关节炎， 严重影响患者的生活质量和劳动力。我们自1997年至2005年6月经手术治疗65例，其中53例获得随访、取得较为满意的效果，现总结汇报如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　　　　　　　 　　本组53例中，男46例，女7例；年龄22岁~63岁，平均37岁；均为闭合不稳定性损伤；均为单侧踝损伤，右踝21例，左踝32例；受伤原因：矿井下压砸伤31例，跑跳扭伤11例，车祸6例，高处坠洛伤3例。 按照Lauge-Hansen分型［2］：旋后内收型Ⅱ度3例；旋后外旋型Ⅲ度16例、Ⅳ度7例；旋前外展型Ⅱ度3例、Ⅲ度 7例；旋前外旋型Ⅲ度9例、Ⅵ度6例；垂直压缩型2例。手术时机最短2 h，最长14 d，平均6．3 d。理想的手术时机是踝部出现严重肿胀之前(一般伤后6 h内)；肿胀明显、皮肤擦伤或疑有复合伤者，先行手法复位、石膏托外固定、抗感染、脱水等治疗，择期手术。 　　1.2　治疗方法　　　　　　　 　　手术切口：单侧腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带。外踝采用外踝后方沿腓骨后缘切口，内踝采用内侧短弧形切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露。整复固定：手术同时切开显露内、外、后踝，复位固定顺序一般为后踝、外踝和下胫腓联合、内踝。后踝采用1枚~2枚螺丝钉从后向前固定；外踝和腓骨下段骨折用钢板、克氏针或克氏针张力带钢丝固定；下胫腓联合分离用螺钉贯穿3皮质固定；内踝骨折用克氏针张力带钢丝或螺钉固定，三角韧带实际操作难以修复。 　　1．3　术后处理　　　　　　　 　　术后常规石膏托固定4周~6周，2周拆线，指导功能锻炼，拆除石膏后不完全负重活动，下胫腓联合固定螺钉于8周~12周取出。 　　2　结果 　　本组53例均获得随访，随访时间6个月~5 a，平均27个月，骨折愈合时间为8周~16周，按苟三怀4级评价方法［3］评价：本组优29例；良16例；可4例：差3例；优良率84．9％。2例发生浅层感染，经换药二期愈合，末影响骨折的愈合；下胫腓联合固定螺钉松动2例，无断钉发生；1例腓骨下段严重粉碎骨折不愈合。 　　3　讨论 　　3．1　踝关节骨折的复位固定顺序　　　　　　　 　　三踝骨折的复位固定顺序目前尚存在争议，张铁良［4］认为后踝总是通过下胫腓后韧带和关节囊与腓骨下段相连，因此三踝骨折的合理固定顺序是后踝、外踝、内踝。事实上后踝的骨折往往是由于下胫腓联合后韧带紧张牵拉，同时受到距骨的撞击所致，而大于1／4关节面的后踝骨折多伴有距骨向后不同程度的脱位，只有将其复位固定，下胫腓后韧带松弛，才有利于外踝和腓骨的复位，因此我们倾向于张铁良观点。双踝骨折时一般应先复位固定外踝，旋后内收型损伤距骨内翻，常造成踝穴内上角的压缩，此时应先复位固定内踝，利用距骨向外的移位显露修复踝穴内上角的损伤，如先复位固定外踝势必对内踝损伤的处理造成影响。 　　3．2　手术技术及要点　　　　　　　 　　AO观点［5］认为踝穴的稳定性依赖于：腓骨的正常长度以及其在胫骨腓骨切迹中的精确位置；下胫腓联合的完整。陆宸照［6］实验证明：切断内踝或切断内踝及下胫腓前韧带，踩关节无明显不稳定，切断外踝及下胫腓前韧带，外踝明显移位，同时指出距骨可随外踝的移位而移位；Ramsey等指出，距骨外移1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42％，单位面积所受的负荷增加，必然导致创伤性关节炎。实践也证实，外踝包括腓骨下段骨折复位固定后，下胫腓联合和距骨即自行或容易复位，踝关节才能恢复其固有的解剖关系，因此，踝关节损伤的治疗，外踝的处理是关键所在。作者认为内、外、后踝及下胫腓联合之于踝关节的稳定是一个统一的整体，外踝固然有其重要性，但内踝和三角韧带可限制距骨向外的移位，后踝作为限制距骨向后脱位的阻挡结构，骨折后向后上的移位也同样引起踝关节的不稳定,治疗应同等重视。 　　3．2．1　后踝骨折的处理　　　　　　　 　　目前多数学者主张累及