进展性卒中再认识-山西中医学院附属医院.pptVIP

进展性卒中的发生是由多种因素、多种机制共同作用的结果。应从诸多影响因素中发现关键因素，积极处理，以及时阻止脑梗死的进展。 对于同时具有多项危险因素的患者，病情演变更加复杂多变，卒中进展难以预料。因此，事先充分告知患者和家属病情，尤其强调SIP的复杂性和难预测性非常必要，避免医疗纠纷发生。 一旦发现卒中进展，应详细检查，尤其是复查神经血管影像，尽可能明确病因和病机，进行个体化干预，并综合处理全身因素，注意避免医源性因素所致卒中进展。 * 山西中医学院附属医院 张春艳 患者，男性，74岁。 主诉：发作性左侧肢体无力1天，加重8小时。 现病史：患者于2012年8月20日晨起7时许突发左侧肢体力弱，走路稍感费力，持续约十分钟缓解，自测血压180/100mmHg，自行口服“伲福达”“寿比山”各一片；午休后14时左右上述症状再次出现，持续约5-6分钟后缓解如常，未重视；21日凌晨1时起夜时发现左手持物无力，左下肢行走拖曳，伴头晕，上述症状持续不缓解，遂于上午9时来诊。 既往史：高血压病史10+年，间断服用“伲福达”、“寿比山”，血压控制不详；2型糖尿病史7年，口服“二甲双胍”250mg，日三次，血糖控制尚可；否认心脏病史。 个人史：吸烟40+年，平均1包/天，饮酒40年，平均半斤/天（白酒）。 入院体格检查：血压140/86mmHg 心、肺、腹未见异常。 神经科查体：左侧鼻唇沟浅，伸舌稍左偏，左上肢肌力3+级，左下肢肌力4级，肌张力适中，左侧腱反射（++），感觉系统无异常，左侧Babinski征阳性，无其他神经系统阳性体征。 NIHSS评分：3分 辅助检查： 1.心电图：窦性心律，正常范围心电图。 2.化验室结果：CHO：6.35mmol/L； TG:1.98mmol/L； HDL-C:1.05mmol/L； LDL-C：3.62mmol/L； GLU：17.7mmol/L； HbA1C：9.0%。 3.入院后5小时行颅脑MRI：（见图）。 病例特点： 老年男性，急性起病； 既往有高血压、糖尿病、长期嗜烟酒史； 以短暂性脑缺血发作为起病形式，随后出现持续性左侧偏瘫体征； 颅脑MR示右侧脑内型分水岭梗死，右侧大脑中动脉闭塞。 定位诊断 左侧中枢性面舌瘫、左侧中枢性肢体瘫 ，定位于右侧大脑半球。 定性诊断： 1.脑梗死 病因：动脉粥样硬化性血栓形成 发病机制：低灌注/栓子清除能力下降 责任血管：右侧大脑中动脉 危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、长期嗜烟酒 2.高血压病3级 极高危险组 3.2型糖尿病 4.高胆固醇血症 入院后治疗： 阿司匹林肠溶片0.3 ，日一次，口服； 硫酸氢氯吡格雷75mg，日一次，口服； 阿托伐他汀钙40mg，日一次，口服； 依达拉奉30mg，日两次，静滴； 疏血通6ml，日一次，静滴； 胰岛素皮下注射等对症治疗； 停服降压药并严密监测血压。 入院第2日患者症状有所加重，查体：血压140/85mmHg，左上肢肌力3-级，左下肢肌力3级，NIHSS评分5分。给予“羟乙基淀粉”400ml+ “生脉”40ml，日一次，静滴，以扩容、升压； 入院第3日患者病情尚平稳。 入院第4日患者症状再次突发加重，伴有尿失禁，无头痛、意识障碍等症，查体：血压145/90mmHg，神志清楚，语言含糊欠清，左侧鼻唇沟消失，伸舌左偏，左上肢肌力1级、左下肢肌力2级，NIHSS评分9分。给予 “丁苯酞注射液”100ml，日一次，静滴，以脑保护、促进侧枝循环。 当日复查颅脑MRI示：右侧脑内型分水岭梗死灶扩大。 经颅彩色多普勒超声示：右侧大脑中、前动脉血流速度明显增快，频谱形态紊乱，上界不清，可见涡流，并闻及响亮粗糙杂音，提示右侧大脑中、前动脉重度狭窄。 颈部血管彩超示：双侧颈总、颈内、颈外动脉内膜毛糙增厚，颈总动脉内中膜最厚处分别为0.16、0.18cm，右侧颈总动脉起始处可见一大小约1.3×0.3cm强回声斑块，左侧颈总动脉起始处可见一大小约0.8×0.3cm强回声斑块。 之后继续维持原方案治疗，症状未再加重。 诊治体会 本患者以发作性左侧肢体无力起病，之后症状持续不缓解，入院经规范治疗后，左侧肢体无力仍加重，考虑为进展性卒中。 进展性卒中（SIP）指发病后经治疗病情仍进行性加重，表现为原有神经功能缺损加重或出现同一血管供血区受损的新症状。 新近多采用NIHSS评分增加2分或仅以“肌力下降2-3级”作为评定标准。 本患者经治疗后肌力下降2-3级，NIHSS评