急性胰腺炎课件-北京中医医院.pptVIP

急性胰腺炎Acute Pancreatitis 北京中医医院消化中心 张琳 临床用术语 统一术语 急性胰腺炎 AP （acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP （mild acute pancreatitis ） 重症急性胰腺炎 SAP （severe acute pancreatitis） 不再使用的名词 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎 B超 ?在发病初期24?～?48?h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 CT应进行严重程度分级 A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿 A－C级：临床上为轻型急性胰腺炎 　D－E级：临床上为重症急性胰腺炎 CT检查 CT对急性胰腺炎的严重程度,附近器官是否受累及，可提供详细资料。对鉴别MAP和SAP亦有较大价值。尤其是增强CT扫描更为敏感（在SAP，由于胰腺微循环受损，增强CT扫描呈现未强化区域，而MAP由于胰腺微循环未受损，增强CT扫描呈现均匀强化），是非侵入性诊断SAP的金标准，当超过30% 胰腺坏死时，其准确率可达90%以上。 临床上A P 诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断, 例如:A P (胆源性、重型、ARDS) ,A P (胆源性、轻型) ; A P 临床分级诊断如仅临床用, 可应用Ran son 标准或CT 分级; 临床科研用, 多采用A PACHE2 积分和CT 分级。 SAP的病程分为两个时期 疾病早期 以SIRS为特征 发病的中后期，器官功能障碍进一步恶化，多为胰腺继发感染或胰周坏死所致。 SAP两个阶段的治疗原则不同 由于影像技术的发展、重症监护水平的提高、有效新药的临床应用及非手术介入治疗的开展，对SAP的治疗已从早期外科手术转变积极的内科治疗和介入治疗为主。 早期肠道营养在SAP中地位已肯定 肠外营养在SAP中缺陷 感染、炎症反应 肠内营养的作用 黏膜屏障、菌群移位、炎性介质 防治胃肠衰竭和肠道细菌移位 发挥中医中药的作用 抗生素 在SAP患者中，感染性坏死的发展是病死率增加的主要原因，所以及时合理地治疗感染对预后极为重要。对抗生素的选择应注意以下几点: 抗生素应用适应症 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。  抗生素应用注意事项 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗程为7?～?14?d，特殊情况下可延长应用。 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养 * * 强调血清淀粉酶测定的临床意义, 尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意: 病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 血清淀粉酶 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义, 尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常, 或其他原因引起血清淀粉酶活性增高, 血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样, 血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 血清脂肪酶 CT扫描严重程度分级 B级 C级 D级 E级 计算CT分级与严重度指数（CTSI）） 、A P 诊断流程 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。 具备A P 的临床表现和生化 改变, 且具下列之一者: 局部并发症(胰腺坏死, 假性 囊肿, 胰腺脓肿) ; 器官衰竭; Ran son 评分≥ 3; A PACHE2 评分≥ 8; CT 分级为D、E。 重症A P (SA P) 1. 急性液体积聚: 发生于病程早期, 胰腺内或胰 周或胰腺远隔间隙液体积聚, 并缺乏完整包膜。 2. 胰腺坏死: 增强CT 检查提示无生命力的胰 腺组织或胰周脂肪组织。 局部并发症 3. 假性囊肿: 有完整