自检报告编号：.doc

自检报告编号： 电梯安装自检报告 使用单位 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 检验日期 ：  注 意 事 项 1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修自检。 2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改及有空白项无效。 3. 本报告无制造单位及使用单位公章无效。 4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 电梯安装自检报告 报告编号： 自检记录编号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 型号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 自检日期 自检人员 审核 批准 制造单位意见 施工单位意见 使用单位意见 该报告由本单位出具或是确认。 （公章） 该报告由制造单位出具或是由本单位授权人员实施自检，依据自检记录出具报告。本单位负责报告与自检记录的一致性。 （公章） 本单位见证相关单位对本设备进行了自检作业，并现场填写了自检记录。 （公章） 序号 检验类别 检验项目及其内容 自检结果 自检结论 1 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 (2)整机型式试验合格证或报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 (5)机房(机器设备间)和井道布置图 (6)电气原理图 (7)安装使用维护说明书 2 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书 (2)施工方案 (3)特种设备作业人员证件 (4)施工过程记录和自检报告 (5)设计变更证明文件 (6)安装质量证明文件 3 A 1.3 改造、重大维 修资料 (1)改造（维修）许可证和告知书 (2)施工方案 (3)更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料 (4)特种设备作业人员证件 (5)施工过程记录和自检报告 (6)改造质量证明文件 4 B 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 (5)特种设备作业人员证 5 C 2 机房 (机器设备间)及相关设备 2.1 通道与通道门 (1)通道设置与畅通 (2)通道照明 (3)通道门 6 C 2.2 机房（机器设备间）专用 7 C 2.3 安全 空间 (1)控制屏（柜）前的净空面积 (2)维修、操作处的净空面积 (3)楼梯（台阶）、护栏 8 C 2.4 地面开口 序号 检验类别 检验项目及其内容 自检结果 自检结论 9 C 2 机房 (机器设备间)及相关设备 2.5 照明与插座 (1) 机房照明、照明开关 (2)电源插座 (3)井道、轿厢照明和插座电源开关 10 C 2.6 断错相保护 11 B 2.7 主开关 (1)主开关设置 (2)与照明等电路的控制关系 (3)防止误操作装置 (4)标志 12 B 2.8 驱动 主机 (1)工作状况 (2)曳引轮安全色 (3)轮槽磨损 13 B 2.9 制动 装置 (1)机械部件设置 (2)电气装置设置 (3)制动器动作情况 14 B 2.10 紧急 操作 (1)手动紧急操作装置 (2)紧急电动运行装置 (3)应急救援程序 15 B 2.11 限速器 (1)限速器铭牌 (2)电气安全装置 (3)动作速度校验 16 C 2.12 接地 (1)N线与PE线的设置 (2)接地连接