36瘿病朴春丽.pptVIP

瘿病病案 长春中医药大学附属医院 朴春丽 病 案 王某，女，33岁，干部。2002年5月4日初诊。 现病史：患者平素性格急躁，时有心情不畅，2个月前发现颈部增粗，无胀痛感，自觉呼吸时有压迫感，伴心悸多汗，经外院查T3、T4均高于正常，心电图提示“窦性心动过速”，确诊为“甲状腺功能亢进症”。刻下颈部增粗，面部时觉烘热，急躁易怒，心悸多梦，口干口苦，烦热汗多，无倦怠乏力、两目干涩及头晕目眩等症，二便正常。 既往史：无特殊病史。 体格检查：颈前喉正中一圆形肿块，有2cm×3.5cm大小，无压痛，质软光滑，可随吞咽上下移动，可闻及甲状腺血管杂音，心率124次/分，律齐，双手平伸之后手指略有细微颤抖。舌红苔薄黄，脉弦数。 实验室检查：暂缺。 一、辨证论治思路 主 症 分 析 证 型 分 析 立 法 处 方 方 药 解 析 患者女性，以颈前喉正中一圆形肿块，随吞咽上下移动为临床特征，应诊为瘿病。与瘰疬需鉴别：瘰疬的患病部位是在颈项的两侧，肿块如豆粒，个数多少不等或状如串珠，皮色不变，推之能动，如《外科正中·瘰疬论》描述说：“瘰疬者，累累如贯珠，连结三、五枚。”两者鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质。 情志失调是甲亢发生的前提和反复发作的诱发因素，尤其是女性患者。因该患者素性格急躁，心情不畅，导致肝气上逆，久则气郁化火生痰，气火挟痰上逆，阻于肝经循行之颈部而发为本病。情志失调，肝气郁结则肝失条达，疏泄失职，影响津液的正常输布，导致津停成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则见颈部增粗；阳气偏盛，故每易出现肝郁化火之变，而见肝火旺盛，火盛动风，风火相煽，扰乱心神，故症见面部时觉烘热、急躁易怒、心悸多梦、口干口苦、烦热汗多、头晕目眩、手抖等症；舌红苔薄黄、脉弦数为肝火亢盛之实证。纵观脉证，本病属肝火旺盛之实证。 治则：治以清肝泻火，消瘿散结。 方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。 栀子12克 丹皮12克 柴胡12克 白芍12克 当归12克 生牡蛎10克 牛蒡子9克 浙贝母12克 黄药子9克 玄参12克 甘草9克 栀子——清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病； 消瘰丸——清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之 瘿病； 柴胡——疏肝解郁； 栀子、丹皮——清泻肝火； 当归——养血活血； 白芍——柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿； 生牡蛎、浙贝母——化痰软坚散结； 玄参——滋阴降火。 二、辅助检查 （1）为了解患者甲状腺功能情况，可定期检查相关甲状腺功能指标，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、基础代谢率等。 （2）为明确患者甲状腺肿大的性质，可做甲状腺B超、甲状腺放射性核素扫描，必要时穿刺活检以排除恶性病变。 （3）为排除桥本甲状腺炎，可做甲状腺抗体检查，如抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG）、抗甲状腺微粒抗体(抗TM)等。 （4）瘿病中的瘿气，应注意与糖尿病鉴别。可查空腹血糖、餐后2小时血糖等。 三、转归与对策 转归一 本患者治疗得当，疗效较好。重症患者火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多，在出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时，若不及时救治有可能出现昏迷，为病情危重的表现，需要中西医结合进行治疗。 转归二 瘿肿质地较硬及有结节者，应配合丹参、三七、桃红四物汤以活血化瘀。 转归三 该病日久，火郁阴伤而表现阴虚火旺者，则当以滋阴降火为主。其中又根据火旺及阴伤的偏盛，而有侧重降火或侧重滋阴的不同，可予一贯煎加减。 转归四 若火郁阴伤，心阴亏虚，而至心神失养，常可以合并出现心悸证，可予天王补心丹滋阴清热，宁心安神。 转归五 若病久损伤脾气、脾阳，以致水湿失运，外溢肌肤，则可出现面目四肢浮肿之水肿证，治当健脾温阳利水，方用实脾饮。 谢 谢 * * 主证分析 证型分析 立法处方 方 药 解 析