2012年脊柱退行性疾病规范治疗及病例征集项目.pptVIP

2012年脊柱退行性疾病规范治疗及病例征集项目 病例模板 病例入选标准 确诊的脊柱退行性疾病病例 病例资料完整 采用规范的阶梯治疗 保守治疗的观察期3-6个月以上 病例排除标准 脊柱炎症； 脊柱肿瘤； 脊柱先天畸形； 其他软组织病变，血管瘤等。 对象：脊柱病区带组医生 类型：征集的病例颈椎病和腰椎病均可，包括DDD以下病例等： 1、退行性侧突和后突畸形 2、椎间盘突出症 3、椎管狭窄症 4、退变性滑脱 5、节段性不稳 6、盘源性腰痛 7、DDD伴骨松相关椎体压缩性骨折病例 8、DDD伴骨松的翻修病例 注：保守、微创、减压手术，动力固定、减压融合等治疗手法均可参加。 征集病例类型 退行性椎间盘病诊治病例征集模板 病例名称：腰椎间盘突出症 诊治时间：2012年5月 病例提交人： 胡靖 工 作 单 位：贵州省贵阳市第一人民医院 所 属 科 室：骨科一病区 患者信息 姓名：杨卫 年龄： 54岁 性别： 女 所在地：贵州省贵阳市 职业：公务员 疾病详情 1个月前，患者无明显诱因突发腰痛，并伴有左下肢疼痛、麻木，行走时加重，平卧休息时缓解，自服药物（具体不详）治疗后疼痛无明显缓解，患者自诉在外院曾诊断为“腰椎间盘突出症”。 体查：脊柱无畸形，各椎体棘突及椎旁无压痛，左侧腰骶部及左大腿后侧压痛，左下肢直腿抬高试验及加强实验阳性，右下肢直腿抬高试验及加强实验可疑，左下肢肌力Ⅳ 级，右下肢肌力Ⅴ级，双下肢肌张力无增强及减弱，双下肢小腿内侧感觉较外侧减退，双足感觉无异常，肢端无运动异常。 脊柱检查结果 腰椎MRI提示：腰椎退变并腰3、4及腰4、5椎间盘变性膨出 诊断 定性诊断： 腰椎间盘突出症、腰椎退行性变 定位诊断： 腰3、4及腰4、5节段（左后方） 治疗思路 － 保守治疗： 药物治疗：1.口服药物：NSAIDs（英太青）+甲钴胺 2.静脉药物：地塞米松+甘油果糖+复方骨肽 物理治疗：1.平卧休息、腰背肌功能锻炼、腰部固定带护腰 2.中药熏蒸 3.待腰部疼痛缓解后开始行腰椎牵引 － 手术治疗：患者经保守治疗后症状缓解，故未行手术治疗 － 疗效评估：治疗后10天，患者诉腰痛明显缓解，左下肢放射痛有所缓解，左下肢肌力恢复正常。 治疗后1月，患者诉腰痛消失，左下肢无放射痛，可正常坐立、行走，双侧小腿内侧感觉减退情况消失。 病例特点： 患者为中年女性患者，初次发病 体查见阳性体征 腰椎MRI示腰椎退变、腰3、4及腰4、5椎间盘变性膨出 患者症状、体查及影像学检查相符合，诊断明确 患者初次发病，故首先进行以药物治疗及物理治疗为主的严格保守治疗，并且保守治疗效果较好，所以暂不考虑手术治疗。 病例分析 备注 优秀病例评判标准： 1、诊断是否精确 2、病史描述是否详细 3、检查是否细致 4、对病例分析是否透彻 5、治疗方法是否合理 * *