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治疗慢性充血性心力衰竭药物 Treatment of chronic or congestive heart failure 第一节 概 述慢性充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF） 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。 五、治疗CHF药物的分类 RAAS抑制药 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 血管紧张素II受体阻断药 氯沙坦 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 ?受体阻断药 卡维地洛等 强心苷类 地高辛等 血管扩张药 硝普钠 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 ?受体激动药：多巴酚丁胺 钙通道阻滞药：氨氯地平 血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 [抗CHF的作用机制] 抑制ACE的活性： AngII生成↓ 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 ACEI逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。 1. ACEI? AngII? ? 细胞内DNA，RNA含量 ? ?蛋白质合成??促生长作用? 2. ACEI? AngII? ? 促肥厚信号转导机制? 3. ACEI? AngII? ?原癌基因c-fos,c-myc, c-jun表达? ?细胞生长增殖? [药理作用] 治疗心衰 对血流动力学的影响 抑制和逆转心血管重构 对肾脏的保护作用 卡托普利 药理作用 1. 对心血管作用 （对ACE抑制作用、-SH对自由基清除作用） 2. 对肾脏作用 3. 不伴反射性心率加快 临床应用 1. 高血压 2. 充血性心力衰竭 3. 心肌梗死 4. 糖尿病性肾病 低血压（2%）：应从小量开始； 刺激性干咳（5～20%），因肺血管激肽、PGs↑所致； 高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损； 影响胎儿发育； 久用血Zn2+↓、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+。 AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点 不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(糜酶)产生的AngⅡ； 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等 抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率 药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan） 第三节 利尿药(Diuretics) 　 第四节 ?受体阻断药 【作用机制】 ①拮抗CHF时过高的交感神经活性 （HR?、心肌收缩力?） ②直接或间接抑制CHF时RAAS的激活 ③降低ET-1、TNF- α、IL-6等细胞因子水平及抗氧化性损伤 ④上调?受体，抗心律失常 　　可选用的?受体药物：美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol） ?受体阻断药 临床应用: 以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，观察时间较长，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）合用其他抗CHF药，不能突停。 【禁忌症】 严重心动过缓 左室功能减退 明显房室传导阻滞 低血压及支气管哮喘 第五节 强心苷类  cardiac glycosides 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。 【药理作用及作用机制】 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对血管及肾脏的作用 强心苷 ↓  ↓Na+, K+ ATPa