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如何进行临床药师病例考核 上海瑞金医院药剂科 方洁 课程结构 学习目标 一 临床药师的职责 1.参与临床药物治疗工作，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护。 2.参加查房、会诊和相关病例讨论，与其他专家共同探讨药物治疗方案的适宜性，重点关注其存在的或潜在的药物不良反应或事件。 3.对治疗指数小，需要依据实验室数据进行精确计算用药的临床药物治疗者开展药物治疗监测（TDM），发挥其药动学和药效学专长，与临床医师共同设计个体化给药方案。 4.承担对医务人员和患者的药品和药物治疗信息的传播工作。 5.与临床医师共同做好新药安全性和有效性观察，做好收集、整理、评估和反馈工作。 6.结合临床实践，开展合理用药，药物利用度，药动学药效学和新药等研究。 临床药学工作的特点 临床药学是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一门药学分支学科。 临床药学是面向临床、以患者为中心的实践科学，特点在于其临床实践性。 临床药师的工作就是利用自身的药学专业特长，开展以患者为中心的药学服务，为患者制订个体化用药方案。 临床药师的考核 二 步骤 床边问诊 时间：10分钟左右 内容：被考核者在病床旁向患者进行自我介绍、问诊、回答患者提出的问题以及对患者进行用药教育 目的：考核临床药师与患者沟通交流的能力 病例分析 时间：30~40分钟 内容： ①病例介绍，时间5~10分钟，向被考核者介绍该病例的病史、用药史、症状、体征、检查结果，以及治疗用药等基本信息。 ②分析答辩，时间30分钟，被考核者对本病例的诊断要点、药物治疗方案、用药调整等情况进行分析和评价，提出药物治疗监护建议。考核专家组就本病例临床用药及相关问题提问，被考核者进行答辩。 目的：考核临床药师对患者药物治疗情况进行分析和评价的能力。 三 Step 1:选择合适的病例 考核的病种必须在要求掌握的范围之内 患者应思路清晰、普通话流利且能积极配合被考核者 针对不同的被考核者，选择的病例应有所不同 Most important Step 1 Step 2:编写病例摘要 对实际的病例进行适当压缩 原则是病史摘要完整，特点突出，与治疗方案相关的信息不能遗漏 只陈述事实，不能提供分析和总结性意见。 Step 3:确定考核专家 Step 4:答辩提问 围绕药学知识展开，以考核临床用药和临床思维能力为重点 关注被考核人理论联系实际，发现和解决问题的能力 Most important Case 被考核者 为培训基地招收的学员 为高等医药院校药学本科以上毕业生，且在医疗机构药学部门工作3年以上 且已经过一年临床药师规范化培训，为全脱产学习培训 培训全年实际工作（学习）日为49周1960小时 考核专家组成员 组长，1名，药剂科主任，主任药师 临床医学专家，2名，主任医师／副主任医师 临床药学专家，1名，主任药师／副主任药师 临床微生物学专家，1名，主任医师／副主任医师 带教药师介绍病例摘要 患者基本情况： 男性，68岁 有高血压8年，平素服用珍菊降压片、非洛地平降压治疗，最高血压160/110，平时维持在140/90。有蛀牙史二十余年，咳嗽咳痰二十余年，有夜间睡眠憋醒史。慢性肝炎40余年，肝硬化20余年。 现病史 患者于3天前着凉后自觉畏寒，发热，当时未测体温，有咳嗽，痰不易咳出，有活动后气促，无咯血，无胸痛，患者自服泰诺，百服宁两日，自感有好转，偶有头晕，未予就诊。 1月10日患者骑自行车时不慎摔倒，无意识丧失，无恶心呕吐，送至我院急诊，测体温39.2℃，胸片示右上肺及两下肺炎症，血常规示WBC19.3*10＾9/L，N％ 80.6％。诊断为“肺炎”，予以莫西沙星联合头孢西丁抗感染，盐酸氨溴索化痰等治疗，当晚体温最高升至40.2℃。为求进一步治疗，拟“肺炎”收住入院。 入院诊断 1.社区获得性肺炎（重症肺炎）、严重脓毒血症 2.Ⅰ型呼衰 3.COPD可能 4.慢性支气管炎 5.高血压 6.肝硬化 7.肾功能不全 诊疗计划 1.完善相关检查（肝肾功能、电解质、DIC全套等）。 2.抗感染、化痰、平喘等对症治疗。 3.注意病情变化，注意生命体征，心电监护。 4.氧疗（保证氧饱和度大于90%）。 5.必要时可考虑无创通气治疗。 6.根据病情变化，可考虑行胸部CT检查了解病灶范围和形态。 7.完善相关病原体检查（血培养）。 治 疗 患者入院后经验性治疗选择头孢西丁联合莫西沙星抗感染治疗。患者出现两肺弥漫性哮鸣音，故予以平喘治疗。同时予西咪替丁保护胃粘膜，氨氯地平降压，盐酸氨溴索化痰等对症治疗。至14日患者体温已恢复正常。但出现肝功能损害。 患者入院后的用药情况见表1。 患者体温及肝功能的变化情况见表2。 表 1 表 2 问 题 1.请分析病例 ，简述该患者的治