医学资料-2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（诊断部分）.pdfVIP

2011 版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（诊断部分） 作者：南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科徐卫李建勇 中国医学论坛报 为提高我国血液科医生对慢性淋巴细胞白血病 （CLL）诊断、鉴别诊断及规范化治疗的水平，2011 年中华医学会血液学 分会制定了2011 版《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》，现就该指南中的诊断部分进行解读。 对于CLL 的认识已有100余年的历史，但直到1988 年和1989 年才分别由美国国立癌症研究所CLL 工作组（NCI-WG） 和国际CLL 工作组（IW-CLL）制定了统一的诊断标准，并于1996 年由NCI-WG 进行了修订。此外，2004 年英国CLL 协 作组代表英国血液学标准委员会（BCSH）提出了免疫表型积分系统的CLL 诊断标准。从这些标准的演变来看，免疫表型 分析的地位越来越重要，而骨髓检查已经不是典型CLL 诊断的必需条件。由于免疫表型积分系统在临床实践中的操作性 较强，现已被大多数机构广泛采用。2008 年IW-CLL 与1996 年NCI-WG 修订版的部分专家，联合发表了新的CLL 诊断标 准，该标准强调CLL 专指B-CLL，而以往所谓的T-CLL 目前归为T 细胞幼淋细胞白血病 （小细胞型）。 关于诊断标准 1. 由于认识到T 细胞反应性增多会影响淋巴细胞计数，从而影响CLL 的诊断，故CLL 诊断要求外周血B 淋巴细胞 ≥5×109/L （而非以往的淋巴细胞总数≥5.0×109/L），且持续≥3 个月（如具有典型的CLL 免疫表型、形态学等特征， 则时间长短对CLL 的诊断意义似乎不是太大）。值得注意的是，B 淋巴细胞数是指CD19+细胞数，不是CD5+ CD19+ 细胞或克隆性B 细胞，不同的单抗、不同的荧光素及不同的检测方法检测的B 细胞数可能不同，目前国际上尚缺乏共识； 外周血B 淋巴细胞必须经流式细胞仪确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白（sIg）的κ 或λ 轻链（κ : λ 3 : 1 或 0.3 : 1），sIg 阴性的CD19+细胞25%也支持克隆性。 外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴细胞（观察CLL 细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片），这些细胞可能混 有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55%的幼淋细胞。如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥55%则诊断为幼 淋细胞白血病（PLL）；介于10%~54%时诊断为CLL/PL （CLL 的一种变异型）。淋巴瘤细胞与幼淋细胞形态学难以鉴别， 对“ 幼淋细胞”比例较高的患者应注意与套细胞淋巴瘤（MCL）等白血病期淋巴瘤相鉴别。涂抹细胞（smudge cell） 也是CLL 典型的形态学特征，其他慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）相对少见，且30%是预后好的标志。另外，形态学成熟 淋巴细胞必须得到流式细胞术的支持，即sIg+，CD34、TdT 等早期标志阳性可排除CLL 诊断，诊断为急性淋巴细胞白血 病或淋巴母细胞淋巴瘤。 骨髓细胞形态学及骨髓活检、分子遗传学检查、免疫球蛋白重链可变区（IGHV）突变状态、ZAP-70、CD38 及某些血 清学检查，虽然具有一定的预后意义，但均非诊断的必需条件。患者存在贫血及血小板减少时，应行骨髓涂片及活检明 确血细胞减少的原因。 2. 对于外周血存在克隆性B 细胞但绝对计数 5×109/L，同时体格检查不伴有淋巴结和器官肿大（所有淋巴结1.5 cm）、 无血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，诊断为单克隆B 淋巴细胞增多症（MBL）。 MBL 可以为CD5+，也可为CD5-，根据免疫表型分成3 种：CLL 样MBL （与CLL 的免疫表型相同）、不典型CLL 样MBL （CD5+、CD20 强阳性）及CD5- MBL。其中CLL 样MBL 占近75%的MBL，其又可进一步分为两种：临床型MBL（clinical MBL） 及人群筛选MBL （population screening MBL）。临床型MBL 是指因发现淋巴细胞比例增高进一步检查诊断为MBL 的患 者，每年约1%进展为CLL；人群筛选MBL 是指普通人群筛选发现的MBL，其发生率与患者年龄、流式细胞术（如8 色检 出率明显高于4 色）及每个患者分析的血量（如分析50 ml 的检出率明显高于1~2 ml）等相关，其临床意义有待进一步 研究。 3. CLL 和小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）均为单克隆、成熟样小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病，WHO 分型将其归为同一 种疾病（CLL/SLL）。CLL 与SLL 是同一种疾病的不同表现，两者的