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COPD 治更趋个体化、合理化--GOLD 2011 指南更新要点解读 作者： 四川大学华西医院呼吸内科 冯玉麟 慢性阻塞性肺疾病（COPD ）是一种可防可治的常见病，以持续气流受限为特征，通常 为进行性，与气道和肺对有害微粒或气体的慢性异常炎症反应有关。世界卫生组织统计， 2002 年全球约274 万人死于COPD，居世界死亡原因第四位；至2020 年，COPD 将成为 世界第三大死亡原因，位居世界经济负担第五位。我国40 岁以上人群COPD 患病率为8.2 ％，每年致残人数达500~1000 万，致死人数达 100 万。近年来，COPD 研究取得了令人 瞩目的成绩，本文就2011 年12 月底，美国医师协会、美国胸科医师协会、美国胸科学会、 欧洲呼吸学会联合发布的COPD 全球创议（GOLD）2011 订版及最新药物研究做一概述。 COPD 表型更利于治疗选择 COPD 表型指单一或多个疾病的联合特征，用以阐明COPD 患者间的差异，如临床预 后的差异、症状、急性加重、治疗反应、疾病进展速度和死亡。COPD 表型从临床角度将 患者区分为不同亚组，提供预后信息，更利于治疗方法的选择。 临床研究显示，有慢性支气管炎的COPD 患者，其肺气肿程度较轻，但此类患者FEV1 值 与无慢性支气管炎患者间无明显差异。因此，评估慢性支气管炎的症状可能检测出频繁发生 急性加重和预后较差的COPD 患者。 COPD 新指南纳入急性加重和合并症 临床上采用特定肺功能临界值进行 COPD 诊 和严重度分级，然而老龄化过程可影响 肺容积。FEV1 占预计值百分比在老年人中可能会引起COPD 诊断过度，反之在低于45 岁 的成人中会导致诊 不足。另外，COPD 是多种表型复合的疾病，可能以慢性气道炎症反 应为主要表现，也可能以肺气肿为主要表现。 过去仅用FEV1 评估气流受限的严重程度，其与COPD 急性加重、生命质量评分和活 动能力等的相关性并不理想，不足以描述COPD 全貌。因此，COPD 严重程度评估和疾病 进程判 应结合多项重要的研究指标综合分析。 症状评估 COPD 对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全 身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD 评估测试 （CAT ）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD 患者， 是一种测量COPD 对患者健康状况影响的可靠评估方法。 GOLD2011 订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症 4 方面评估 COPD。首先，采用COPD 评估测试 （CAT ，COPD 患者生活质量评估问卷）或呼吸困难 指数评分 （mMRC 评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行 严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近 1 年加重≥2 次 者，或第1 秒用力呼气量 （FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合 并症。按照这种联合评估模式将患者分为A 、B、C 和D 4 类 （表1）。 气流受限程度 肺功能是诊 COPD 气流受限的必须检查项目，可反映COPD 气流受限的严重程度。 目前临床上依然维持原有肺功能分界点，即以FEV1 占预计值百分比80%、50%和30%作 为气流受限的分级标准，但已不使用 期”一词。 急性加重发作风险 我国将COPD 急性加重 （AECOPD ）定义为，出现超越日常状况的持续恶化，并需改 变基础常规用药的患者。疾病过程中，患者通常短期内咳嗽、咳痰、气短和 （或）喘息加重， 痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等炎症明显加重表现。 十大COPD 合并症 COPD 常与其他疾病并存，这对COPD 病情及预后有重要影响。同时，COPD 与其合 并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD 症状加重的危险因素。 （1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD 患者死亡的首要原因。合并心血 管病的COPD 患者病死率高于未合并心血管病者。 （2 ）骨质疏松症是 COPD 主要合并症，经常诊 不足。研究表明，COPD 的早期即可存 在骨质疏松。 （3）肺癌常见于COPD 患者，且为轻度COPD 患者的最常见死因。 （4 ）COPD 患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。