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社区卫生保健 2009年第 8卷第 l期 · 19 · · 局长 院长笔谈 · 健康俱乐部在社区 张建中 社区卫生服务在我国起步时间不长，但发展迅 和行为方式 ，就很难使慢性病得到有效控制。患者 速 。以社区卫生服务 中心为主 、社区卫生服务站为 的自我康复能力和主观能动性是康复的内因，而任 辅 ，以居民为对象、以家庭为单位 、以社 区为范围、 何药物、医生的帮助都是康复的外 因，外因只有通 以需求为导 向的社 区卫生服务体系框架正逐步形 过内因才能起作用。比如，高血压患者 出现意外大 成 。服务形式从 医院走 向社 区，进人家庭 ，服务内 多是对高血压病 的无知。因此 ，通过教育 、咨询、劝 容从单纯的以疾病为 中心转向健康干预 。 导和激励 ，使患者掌握必要 的知识和技能 、转变不 枫林街道社 区卫生服务 中心实施 了 “一 院多 良的健康观念、改变不 良生活行为 。 点”服务，先后建立了5个社区卫生服务站 ，实行户 2．“以人为本”，全面评价患者的健康状况 ：户 籍医生责任制 ，开展融 “预 防、保健 、医疗、康复、健 籍医生与居 民进行面对面问诊和交流 ，理清躯体 、 康教育和计划生育技术指导”为一体 的、贯穿人 的 精神 、家庭 、社会 、道德等方面的健康状况及其相互 生命全过程的社区卫生服务。 联系，确定问题 的原 因和病因，最后做 出判断 。在 随着社会经济的发展 ，人民生活水平 的提高和 全面健康评价的基础上 ，为每个居 民建立详细 的、 人 口老龄化进程的加快，人群疾病谱 已经发生了很 动态的健康档案 ，以便户籍医生在提供服务前 ，能 大变化 。慢性病 已成为危害人 民健康和社会经济 在短时间内全面了解该居 民的背景资料 ，从而提供 发展的主要公共卫生 问题。在我国大约 60 的死 准确 、有效的服务 。 亡是 由慢性病引起的，其中心脑血管病、恶性肿瘤、 3．以预防为导向，制定周期性健康维护计划 ： 糖尿病及慢性呼吸系统疾病是危害的重 中之重 ，深 针对居民个人 的性别、年龄 、职业 、健康危险因素等 入开展慢病防治工作已经刻不容缓 。 特点 ，制定个体化的周期性健康维护计划 ，根据此 本中心从 2007年年初 ，以社 区慢性病 防治为 计划提供预防保健服务。因此 ，这种服务是人群服 突破 口，建立 “桑榆晚健康俱乐部”，明确 了俱乐部 务与个体化服务相结合 的服务。 的性质、宗 旨和活动形式及 内容，成为慢性病综合 4．以需求为导 向，提供 “全程服务”：“全程服 防治的最佳服务模式平台。 务”就是以病人为中心的一生一世的服务。这种服 一 、 “桑榆晚健康俱乐部”的性质 务采用户籍医生负责制 ，对病人的问题负责到底。 “桑榆晚健康俱乐部”是社 区居 民的 自我保健 由病人与户籍医生建立朋友式的关系，在全面健康 组织 ，所辖居民按 自愿原则参加健康管理 ，体现社 评价的基础上 ，提供所需要的服务。还可 以组织院 区居民 自主、自助 和互 助 的特 点。由户籍 医生 发 内、院外会诊，或由户籍医生 、社区护士负责病人去 起 、动员、宣传和组织 ，由居委会干部 、健康协管员 其他医院接受必要的特殊检查 ，或替病人联系住院 参与协调和支持。 目前已经管理 300