心脏直视手术外源性磷酸肌酸与心肌保护效果.docVIP

心脏直视手术外源性磷酸肌酸的心肌保护效果 董培青　孙衍庆等 （首都医科大学附属安贞医院，北京100029） 摘要　目的：观察外源性磷酸肌酸（CP）用于心肌保护液，对心脏直视手术缺血期间的心肌保护作用。方法：98例病人分为对照组44例，CP组54例。观察两组病人心脏自动复跳情况、术后48小时内5种心肌酶的动态变化及心肌超微结构的改变。结果：两组病人自动复跳率比较，CP组高于对照组；5种心肌酶变化趋势显示对照组心肌酶释放峰值高于CP组，下降缓于CP组。电镜检查CP组保存了较好的超微结构。结论：外源性磷酸肌酸用于心肌保护液，有明显的心肌保护效果。 关键词　磷酸肌酸　心肌保护 外源性磷酸肌酸（creatine phosphate，CP）在急性心肌梗塞后应用可使梗死面积缩小〔1〕，在心脏直视手术期间，CP的心肌保护的实验和临床研究〔2，3〕也取得了较好的结果。我们亦对CP用于心脏直视手术时的心肌保护效果进行了临床观察。 病人和方法 本组98例接受心脏手术的病人随机分为常规对照组44例和用药组（CP组）54例。两组各包括简单先心病7例、复杂先心病4例、单瓣替换20例、冠脉搭桥术4例，另对照组有9例双瓣替换，CP组有双瓣替换7例和马凡综合征12例。对照组使用安贞医院晶体停搏液，首次应用高钾停搏液量为15~20ml/kg，以后每隔20~30分钟用低钾停搏液重复灌注一次，用量为10ml/kg。CP组于晶体停搏液中加CP，浓度为2.5g/L（10mmol/L）。其中40例病人采用晶体停搏液灌注，灌注方法与对照组相同；14例病人采用CP血液停搏液（血：晶体按4：1混合）灌注，其中双瓣膜替换、主动脉替换各1例、马凡综合征12例，首次用量20ml/kg，停搏后用低钾血停搏液间断或持续灌注。 两组病人分别观察心脏自动复跳情况及需要电击除颤次数、窦性心律恢复情况及术后24小时正性肌力药物使用情况。全组病人分别于术前、主动脉阻断钳开放6、12、24、48小时抽血测定CPK（血清磷酸激酶）、LDH（乳酸脱氢酶）、CPK-MB（磷酸肌酸激酶同功能）、HBDH（α-羟丁酸脱氢酶）、AST（谷草转氨酶）的动态变化。对36例心肌酶检测资料完整的病例进行对比分析，其中对照组12例心肌血运平均阻断78.82±28.85分钟，CP组按心肌血运阻断时间又分为三组：组1：8例，阻断时间＜80分钟；组2：10例，阻断时间＜120分钟；组3：6例，阻断时间＞120分钟。并对部分条件相同的瓣膜替换组病人取心肌进行超微结构观察。 结果 对照组44例心肌血运阻断83.22±37.06分钟；CP组54例病人为99.51±51.99分钟，两组无统计学显著性差异（P＞0.05）。对照组中，心肌阻断60~120分钟病人为24例，超过120分钟者有6例；CP组中心肌血运阻断60~120分钟有22例，超过120分钟者18例。 心脏自动复跳情况分析：两组间整体比较，CP组心脏自动复跳率高于对照组，分别为39例和22例；需1次电击复律对照组有15例、CP组有11例，需2次电击复跳者对照组、CP组各有4例，需3次电击复跳者对照组有3例、CP组为0。心脏复跳后恢复窦性心律者对照组有23例，CP组有35例。心肌血运阻断60~120分钟内，心脏自动复跳者CP组为20例，对照组为10例；阻断＞120分钟者CP组自动复跳者有11例，对照组有1例；将CP组12例马凡综合征病人与我们已报告过的一组93例马凡综合征Bentall手术〔4〕比较，单纯晶体停搏液自动复跳者10/47例，血停搏液为28/46例，CP血停搏液为11/12例。CP组中1例病人关胸前有间断室性心律失常，于手术当日用利多卡因及多巴酚丁胺治疗好转；对照组3例病人出现严重室性心律紊乱，用多种抗心律失常药物及肾上腺素和Rigitin（酚妥拉明）治疗，持续至术后48~72小时，1例用主动脉内球囊反搏治疗好转，两组均无死亡。CPK于术后6小时血清含量上升，12小时上升至高峰；术后48小时对照组和CP组均下降近于正常水平，对照组下降幅度较慢，且仍高于术前水平（图1）。 LDH、CPK-MB对照组术后6小时上升至高峰；CP组3组术后12小时到达峰值，且都低于对照组；术后24小时CP组下降较快，而对照组下降缓慢（图2，3）。 图1　CPK（正常值24~195IU/L）的动态变化 图2　LDH（正常值85~250 U/L）的动态变化 图3　CPK-MB（正常值0~23 U/L）的动态变化 HBDH、AST变化趋势亦相似。 对两组中条件相似、阻断时间相当的部分病人在升主动脉钳即将开放前，钳取右室心肌进行超微结构观察。CP组可见心肌轻度肿胀、肌纤维排列整齐、线粒体包膜完整、基质密度均匀、嵴排列整齐、无明显断裂。对照组线粒体基质密度下降，嵴排列紊乱、断裂、肿胀，可见空泡形成，