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剖宫产的有关问题 安徽医科大学附属医院妇产科 丛 林 前言 随着消毒、无菌技术及抗感染治疗的进步，以及手术操作技巧的娴熟、缝合方法的改进，剖宫产已成为产科除切断脐带术外的最常见的手术。当然剖宫产是解决难产和高危妊娠处理 、降低围产儿病率和死亡率的重要手段。但将生理的阴道分娩滥推向病理的分娩方式—剖宫产是不正确的。为了使剖宫产的实施达到有效的目的而又不增加其不利的因素我想谈以下几个问题 手术方式 古典式剖宫产 classical cesarean section 方法简单 粘连和再次妊娠子宫破裂 子宫下段剖宫产 low-segment cesarean section 切口部位有利 避免粘连 复杂和损伤 腹膜外剖宫产 extraperitoneal cesarean section 减少腹腔感染和粘连 复杂和损伤 剖宫产子宫切除 cesarean hysterectomy, Porros operation 仅用于特殊情况 严格掌握适应证 手术指征： ? 绝对指征 严重骨盆狭窄和畸形 横位和严重胎方位异常 中央型前置胎盘 先兆子宫破裂 严重软产道畸形 相对指征 相对头盆不称 异常胎方位 臀位 胎儿窘迫 早产儿 宫缩乏力不能纠正 产科并发症 产科合并症 做好周密的术前准备 术前讨论手术指征，认真写好术前小结，与病人交流签字 全身情况和并发症、合并症的处理 备血（没有输血的地区不应允许施行剖宫产） 备皮、置尿管 使用抗生素 麻醉前用药 选择适当的麻醉 硬膜外麻醉 是最理想的方法，方法简单，肌松好，止痛完全，麻醉时间可延长，基本不影响重要脏器的功能 全麻 用于昏迷或有硬膜外麻醉禁忌症的患者 局麻 不影响血压和心率、不需要麻醉监护，经济方便，在紧急情况和医疗条件差的医院可使用。但麻醉效果差 子宫下段剖宫产的要点 腹部切口的选择 探查（子宫大小、旋转、下段、先露高低、血管） 子宫下段剖宫产的要点 子宫切口 横切口 常用切口，大小要合适，注意 两侧的子宫血管 纵切口 在附着前壁的前置胎盘或胎头深入盆腔时可采用应急切口 “慢” 破膜注意事项 单独刺破胎膜，不要在切开子宫壁的同时切开胎膜。尽量吸净羊水 娩胎头 是剖宫产中最有技巧的步骤。“慢” 娩胎盘 “慢” 子宫下段剖宫产的要点 缝合子宫切口 要点是对合正确、止血、两断的处理好 探察盆腔 后按摩宫底，观察出血量 剖宫产时常见问题的处理 仰卧位低血压综合征 取左侧倾斜10-15卧位可预防和纠正，如血压下降明显经上肢补液增加回心血量。在没有条件倾斜手术床的地方，术前在产妇右侧腰部垫一个棉垫，发生时可在腹部往左侧推子宫 剖宫产时常见问题的处理 娩胎儿困难 胎头高浮：适当提高横切口位置或纵切口 破水前抵住胎头下推胎体时刺破胎 膜;助产;内倒转使之成为臀位 胎头深定：助手从阴道上推胎头 向宫底方向推胎儿肩膀 纵切口 枕后位胎儿下颌先出切口：助手向宫底方向推 胎儿肩膀，同时将下颌压至切口内 剖宫产时常见问题的处理 出血 术中异常出血原因有子宫血窦出血、子宫血管出血、胎盘附着处出血、子宫收缩乏力。首先检查出血原因，然后对症处理。止血的方法有 使用宫缩剂 按摩子宫 用物理方法刺激子宫收缩 肠线缝合胎盘附着处 压迫子宫动脉或结扎髂内动脉、子宫动脉上行支、卵巢固有韧带、圆韧带 宫腔填塞纱条 子宫切除 剖宫产时常见问题的处理 羊水栓塞 以预防为主，破膜前将子宫血窦钳夹住，吸净羊水再娩胎儿。如发生羊水栓塞，立即正压给氧、用激素、解除肺动脉高压、强心剂 损伤 应尽量避免 常见术后并发症的防治 感染 主要是预防，腹壁切口感染早扩创，抗生素应选用广谱及抗厌氧菌药，如有贫血和低蛋白血症应及时纠正。严重的子宫切口感染要切除子宫。 血栓 预防要点是控制原发病，术后加强活动，使用右旋糖酐。 迟发性产后出血 多为子宫切口愈合不良或感染坏死所至，少量出血用宫缩剂和抗生素，支持疗法。突然的大量出血应立即剖腹探查 ? * * *