全国医疗技术临床应用管理现状调查问卷（口腔医疗机构）-.docVIP

附件4 全国医疗技术临床应用管理现状调查问卷 （口腔医疗机构） （填写单位盖章： ） 全国医疗技术临床应用管理现状调研工作组 2013年10月 填表说明： 1、调查目的：全面了解我国医疗技术临床应用和管理现状，总结医疗技术临床应用管理经验，探索更符合我国国情的医疗技术临床应用管理模式。 2、调查问卷中所涉及的统计数据截止时间：2013年6月30日 3、各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 填表人： 单位及部门 手机： 一、基本信息 单位名称： 单位等级及性质（可复选）：三级 □ 二级□ 诊所□ 公立□ 民营□ 单位规模：医技人员 名；核定床位 张；口腔综合治疗台 台； 2012年出院人次 ；2012年门急诊量 ；2012年手术量 医疗技术管理制度：有□ 无□ 手术分级管理制度：有□ 无□ 技术管理档案：有□ 无□ 已被列为地方卫生和计生委第二类医疗技术培训基地（请写出具体技术名称）： 二、医疗技术管理组织架构 管理部门 管理形式： 院科二级管理□ 科主任负责制□ 其他 三、医疗技术开展现状 1、国家卫计委发布的医疗技术开展情况（临床已开展的请填写） 技术名称 近3年年均开展例(次)数 开展科室 项目组 人数 技术审核情况 未申报 申报未审核 审核通过 审核 未通过 申报或 审核机构 自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术 人工智能辅助诊断技术 人工智能辅助治疗技术 基因芯片诊断技术 颜面同种异体器官移植技术 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术 颅颌面畸形颅面外科矫治术 口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术 细胞移植治疗技术（干细胞除外） 肿瘤消融治疗技术 组织工程化组织移植治疗技术 口腔种植诊疗技术 四、医疗技术管理现状 1、准入后技术管理 按照《办法》要求定期向卫生行政部门上报：是□ 否□ 该项医疗技术项目负责人发生变更时：报主管部门□ 内部备案□ 无措施□ 其他 该项医疗技术关键的设备、设施、辅助条件发生变化： 报主管部门□ 内部备案□ 无措施□ 其他 准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用或该项医疗技术中止1年以上时： 报主管部门□ 内部备案□ 无措施□ 其他 手术分级管理目录：有□ 无□ 2、对技术管理的想法和建议： ( 全国□ 地方□ 医疗机构□ 统一建立手术分级管理目录 ( 是否存在需要像器官移植技术一样进行加以严格管理的特殊技术：是□ 否□ 具体技术名称（不超过3项） ③ 您认为是否有必要增加第三类医疗技术目录：是□ 否□ 具体技术名称 ④您认为如何对国际或国内首次开展的医疗技术应如何进行规范管理？