全胸腔镜肺叶切除术中血管的处理.pdfVIP

· 54· 虫堡胞! 笪 盘圭 0年 2月第 26卷第 1期 ChinJThoracCardiovascSurg，February2010，Vo1．26N0．1 · 临床 经 验 · 全胸腔镜肺叶切除术中血管的处理 李运 杨帆 刘彦国 卜梁 周足力 刘军 李剑锋 姜冠潮 赵辉 王俊 全胸腔镜肺叶切除术在国内真正开展还不到3年。其 (1)血管处理的顺序 中很重要的原因就是镜下操作技术尚不熟练，对血管的处理 镜下操作的视角与开胸手术时截然不同，肺门的解剖结 心存忌惮。现总结我们关于血管处理的顺序、技巧及出血时 构与操作者之间的距离和角度发生了变化 J。针对这一 处理的经验报道如下。 变化 ，我们改进了切 口的位置，操作 口前移至腋前线，更接近 资料和方法 2006年9月至2009年 1月，我们共施行 肺门结构；牵引孔向后下移至第8肋间肩胛下角线，使直线 全胸腔镜肺叶切除手术 154例，其中男、女各 77例。年龄 型内镜切开缝合器置人时与肺门近乎平行方向。同时调整 18～86岁，平均 (60．1±13．4)岁。病变位于右侧90例，左侧 操作顺序先处理肺静脉 ，因其周围通常没有明显粘连，操作 64例 ；其中右肺上叶41例，右肺中叶22例，右肺下叶27例， 最简便，切断后可以使肺动脉和支气管的游离更为方便；右 左肺上叶3O例，左肺下叶34例。实体瘤最大径2～85rain， 肺上、下叶以及左肺下叶的肺动脉距离操作 口近，位置比支 平均(27．4±15．8)ITlm。 气管表浅，因此先处理肺动脉后再处理支气管；右肺中叶及 手术均采用双腔气管内插管全身麻醉，单肺通气，手术 左肺上叶则先处理支气管，再游离切断肺动脉。但实际操作 通过3个切 口、镜下操作顺序与传统开胸肺叶切除术基本相 中要适当灵活，不可拘泥于固定套路。 同，对于原发性肺癌病人同期行标准的纵隔淋巴结清扫 J。 文献报道多是先打开叶间裂，再处理肺动脉和支气 血管处理多使用内镜直线缝合切开器，部分较细的血管分支 管 ，而融合的叶问裂是增加胸腔镜肺叶切除困难的因素之 采用结扎、钛夹夹闭或超声刀等方法处理。对于出血的病 一 。 我们也发现，多数病人叶间裂发育很差或未分化， 例，通过镜下压迫止血或缝合止血，必要时中转开胸手术。 如果强行打开叶间裂，会造成明显的出血和漏气 ，使镜下视 各个肺叶切除顺序分别为(1)右肺上叶：肺静脉一水平 野模糊一片。本组 154例中135例叶间裂分化不全，其中62 裂一肺动脉一支气管。(2)右肺中叶：肺静脉一斜裂一支气 例叶间裂处理困难。我们采取先处理血管和支气管，最后用 管一肺动脉一水平裂。(3)右肺下叶：肺静脉一斜裂一肺动 切开缝合器切断叶间裂的方法，全部获得成功。 脉一支气管。(4)左肺上叶：肺静脉一斜裂一支气管一肺动 (2)血管处理的操作技巧 脉。(5)左肺下叶：肺静脉一斜裂一肺动脉一支气管。 肺静脉的处理：毋需从血管鞘内游离，适当保留周围结 在右肺上、下叶以及左肺下叶，通常是先处理所有的血 缔组织可增加操作安全性。充分游离静脉与动脉或支气管 管，再处理支气管，即静脉一动脉一支气管 (右肺上叶35／41 之间的结缔组织，便于切开缝合器的置入；分支一般不用分 例，右肺下叶18／27例，左肺下叶23／34例)；而在右肺中叶 别离断，可与主干一同处理 ；下肺静脉可以从前方操作孔用 及左肺上叶