四种致命性胸痛的急诊诊断要点.pdfVIP

《中国保健》OhinaHeaIthCare 综 述 四种致命性胸痛的急诊诊断要点 王凯权 张宁 韩毅峰 张强 (内蒙古巴彦淖尔市医院急诊科，内蒙古 巴彦淖尔 015000) 【中图分类号】R441 【文献标识码】A 【文章编号】1005-2720(2010)01—027—02 【摘要】胸痛是急诊 内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊 内科最常见的病人群。随着社会的现代化和人 口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，相当数量的 致命性疾患或可引起猝死的疾病都可有此症状，故识别出致命性胸痛患者，并给以相应处置是急诊医师的基本功之一。对这些预后 不良的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，掌握诊断要点，同时 对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是 目前急诊医生面 临的巨大挑战之一。 【关键词】胸痛；致命性；漏诊和误诊 胸痛 (chestpain)是常见急诊症状之一，指原发于胸部或 管系统疾病：心绞痛，包括稳定性和不稳定性、急性心肌梗死、 由躯体其他部位放射到胸部的疼痛；胸部的部位、性质、程度， 主动脉夹层、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、机型心肌 有时能反映疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。原因 炎、心脏神经官能症。 (3)呼吸系统疾病：急性胸膜炎；自发性 多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致，有 气胸；急性肺栓塞；胸膜肿瘤、肺炎、急性气管一支气管炎、肺 的胸痛发生后不久即可猝死，有的胸痛对健康无关紧要。病因不 癌等。 (4)纵膈疾病：纵隔肿瘤、急性食管炎、食管周围炎、食 一 ， 预后悬殊很大，应该特别重视进行鉴别 “。引起胸痛的主要原 管癌、食管裂孔疝等。 (5)腹部脏器疾病：膈下脓肿、细菌性肝 因可以概括分为以下五类 ： (1)胸廓或胸壁病变：皮肤及皮下 脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症、急性胰腺炎、脾梗死等。 组织急性炎症、带状疱疹、肋问神经炎、肋间神经肿瘤、流行性 现将急诊常见胸痛患者疾病的鉴别诊断，按其危险性及需要 胸痛、肋软骨炎、，肋骨骨折、胸壁肌肉劳损、肌炎。 (2)心血 紧急处置程度的顺序总结。见表1。 表1 胸痛患者疾病危险胜及需要紧急处置程度 疾病 疼痛程度 牵涉痛 伴随症状 与体位、进食 与劳累 胸触痛 硝酸甘油 ECG 胸片 胸部cT 以上急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常 病者多发。 (2)突然发生的胸骨后中、上段剧烈而持久的疼痛大 见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大多数医院急诊科，以 于3O分钟，向左背、左肩、左臂放射直至无名指，常伴有出汗、 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着急性冠脉综合征，急 恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解 性肺栓、主动脉夹层、自发性气胸等四种致命性疾病 ，并不少 。 (3)心电图、心肌酶、肌钙蛋白的检查有特异性的演变。 见；它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；早期快 2急性肺栓塞诊断要点 速诊断，及时治疗，可以显著改善预后；由于解剖、生理和心理 (1)病史：长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴有房颤、近期 因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗不等机制的作用， 手术，及长期口服避孕药者多发。 (2)突然出现剧烈胸痛、呼 使得许多普通疾病被误以为严重疾病，而相反情况也时有发生； 吸困难、咯血、晕厥，烦躁不安、惊恐有频死感；咳血，常为小 致命性疾病如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞 (PE)、自发 量咳血，大咳血少见；咳嗽、心悸等。胸痛部位不定，较局限， 性气胸等，这些疾病短时间内可危及生命 ，只有掌握它们的特 随呼吸加剧。可听到胸膜摩擦音。 (3)胸部X线见梗死部位呈楔 点，才能提高对于胸痛的识别力。 形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，特征性ECG出现S1、QII、 1急性心肌梗死诊断要点