β阻滞剂对围术期心脏并发症的治疗价值与风险.docVIP

β阻滞剂对围术期心脏并发症的治疗价值与风险 黄文起 叶健鸿 中山大学附一院麻醉科 目前拟行手术的冠心病患者及老年人日益增多，围术期心脏并发症是非心脏手术患者死亡率增加的主要原因。自1963年Smith发现“普萘洛尔”以来，各种类型的β阻滞剂被应用于临床，其心肌保护作用逐渐被人们所重视。90年代多项大型临床研究证实β阻滞剂通过减慢心率，降低心肌耗氧，改善氧供需平衡，从而降低围术期心脏并发症的发生率及死亡率，其围术期的应用备受关注，但是目前临床上仍应用不足。本文就β阻滞剂临床应用现状及存在的争论、作用机制、用药方案等问题进行讨论。 围术期心脏并发症的发生率 心肌缺血和心肌梗塞是围术期最常见的心脏并发症，其发生率各家报道相差较大。国外报道非心脏手术后，一般健康人群术后心脏并发症发生率1%[1]，综合病人群的发生率为2%－10%[2,3]，有心血管疾病史或心血管危险因素的患者为3%－19%[4,5]，行血管手术患者为5%－40%[6,7]。国内相关研究较少，据报道高龄普胸手术患者为20.9%[8]。可见冠心病或冠心病高危患者或行血管手术者围术期心脏并发症发生率高于一般人群，若发生心梗，其死亡率高达50%－83%[9]。 围术期心脏并发症的原因和诱因 当冠状动脉血流减少或(和)心肌机械做功增加而致心肌氧需超过氧供时，就发生心肌缺血甚至心肌梗死。常见原因：原发疾病，其中冠心病最为常见；血液动力学异常；心律失常；低氧血症；高CO2血症或低CO2血症；应激性或反射性冠状动脉痉挛；其他如严重贫血、冠状动脉内气血栓、麻醉干扰等。 其中，围术期麻醉手术应激反应是引起围术期心脏并发症的重要诱因。应激时交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAs)过度兴奋，血中儿茶酚胺水平过高。它激活β1受体使冠脉收缩，心脏血流重新分配，心内膜下心肌血流减少，心肌氧供减少；心率的增加及心肌收缩的加强使心肌对氧的需求增多；加上左室前后负荷的改变 血流动力学及血球压积的变化等，都可影响到心肌的氧供和氧耗，引发或加重心肌缺血。Palatini P[ 10]研究认为心率增快是心血管疾病发生率和死亡率的独立危险因素；Raby等[11]研究控制心率对血管手术的高危患者心肌缺血的影响，发现应用艾司洛尔使心率维持在较低的水平至术后48小时，能显著降低术后心肌缺血的发生率；这些研究均提示减慢心率可能具有心肌保护作用。同时儿茶酚胺对心肌细胞的毒性作用早已为人们所熟知，β阻滞剂能降低肾素活性，并与儿茶酚胺竞争结合肾上腺素能受体。由于应激反应的高峰一般会出现在术后24－72小时，此时也是心脏并发症的好发时期[12]，故在围术期合理应用β阻滞剂尤其是术后继续服用，可降低心率和肾素活性，使心肌的氧供\氧耗关系发生改变，达到预防心肌缺血的目的。 围术期β受体阻滞剂临床应用近况 目前国内围术期的β阻滞剂的应用多集中在以下方面⑴减轻气管插管及拔管时的应激反应；⑵控制术中高血压及心动过速；⑶治疗室上性心率失常；⑷联合其它扩血管药控制性降压。对于其围术期应用以降低心脏并发症的发生率及死亡率的报道及研究均较少。 国外虽然早在1964人们就用β阻滞剂用于高血压治疗，并证实长期服用β阻滞剂可以使高血压患者心源性猝死发生率降低30%[13]，但由于其副作用的影响及缺乏围术期应用的临床资料及经验，β阻滞剂的心肌保护作用一直被忽略。直到90年代多项大型临床研究证实β阻滞剂能降低心脏并发症的发生率及死亡率，其围术期应用受到日益重视。Mangano[14]等对200例非心脏手术高危患者随机分组，用安慰剂作对照，治疗组患者术前、术后及住院期间给予阿替洛尔治疗，两年期间随访患者死亡率。术后48小时内，阿替洛尔组心肌缺血发生率降低50%；2年后，阿替洛尔组死亡率与对照组相比降低将近55%。本实验最早证实了应用β阻滞剂的有效性，提示阿替洛尔具有抗心肌缺血的作用，并能降低围术期心肌梗死和充血性心力衰竭的近期和远期的死亡率。Stone[15]等和Raby[11]等研究也有相似的结论。然而目前临床上对围术期预防性β阻滞剂仍应用不足。在Schmidt[16]等的研究中158个进行非心脏手术的病人，其中67个病人符合围术期β阻滞剂应用标准，但只有25个（35%）病人进行了β阻滞剂的治疗。Elizabeth等【17】对1234个加拿大麻醉医生调查发现93%的麻醉医生承认β阻滞剂对冠心病患者有益处，但只有57%的医生经常对冠心病患者预防性使用β阻滞剂，34%的医生常规应用β阻滞剂至早期术后阶段。 目前存在的争论 什么原因影响了围术期β阻滞剂的使用？可能是由于目前临床上仍对以下几个问题存在争论[18]: ⑴围术期预防性应用β阻滞剂降低心脏并发症的发生率的有效性：虽然上述几个试验[11,14,15]证实了β阻滞剂的有效性，