2011版肺栓塞治疗指南.pptVIP

2011版肺栓塞治疗指南 杨蕾 定义 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 PE的诊断依据： (1)症状体征：呼吸困难胸痛、晕厥咯血等。 (2)血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡,动脉血氧分压差增大。 (3)D-二聚体(D-dimer)500μg/L。 (4)超声心动图(UCG)：右房、右室扩大，右室运动减弱，肺动脉高压； (5)心电图： ①心律失常? 窦性心动过速最常见，房性心律失常多为一过性，与右心房扩大和负荷加重有关。 ②SⅠQⅢTⅢ是APE的典型心电图改变，其特点为Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置，通常出现时间很短，反映了急性右心室扩张。 ③胸前导联T波改变：最常见的表现为T波倒置，且由右向左逐渐变浅，常见于V1 V3导联，也可累及V4、V5导联，多呈对称性倒置，易误诊为冠心病。 ④aVR导联出现终末R波，并且可伴有ST段抬高。 ⑤心脏顺钟向转位，胸前导联移行区左移至V4 V5甚至V6 ⑥电轴右偏常见，也可出现电轴左偏或不确定心电轴改变。 ⑦完全性或不完全性RBBB：常为一过性，与急性右心室扩张有关。 ⑧ST段改变：可出现ST段下降或抬高，但以前者常见 ⑨肺型P波：系栓子造成APE导致右心房扩张所致。 分型 肺栓塞因据不同患者自身发病特点、危险因素、危险分层及并发症病死率等进行亚组分型， 主要分为：“大面积肺栓塞”、“次大面积肺栓塞”、“低危肺栓塞3 组。 大面积及次大面积肺栓塞往往存在严重的右心功能不全，表现为至少以下一项： ⑴右室扩张(在心脏超声及胸部CT 上右心室与左心室直径比0.9) 或在心脏超声存在右心收缩功能障碍； ⑵BNP90pg/ml,NT-BNP500pg/ml 或心电图变(新发完全性或不完全性右束直传导阻滞， 前间壁ST 段压低或抬高，T 波倒置)。有的甚至合并心肌坏死肌钙蛋白I(0.4ng/ml)或肌钙蛋T0.1ng/ml。 大面积肺栓塞定义为急性肺栓塞伴有持续性低血压(收缩压90mmHg 伴/不伴变力性支持至少15min，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍)、无脉或症状性心动过缓。 次大面积PE 定义为急性PE 不伴全身性低血压(收缩压≥90mmHg)，但有右心室功能障碍或心肌缺血证据。 低危肺栓塞指存急性肺栓塞但缺乏大面积或次大面积肺栓塞不良预后的临床指标 早期临床诊断 结合高龄、高凝、手术及制动等PE罹患因素等，一旦患者出现下列症状和体征者，应高度考虑肺栓塞的可能： 突发性呼吸困难、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进[3]。晕厥、低血压是少见但非常严重的症状，提示存在严重的血流动力学障碍。 急性肺栓塞的预防、治疗处理包括： ⑴初始抗凝治疗； ⑵药物溶栓治疗； ⑶导管介入手术； ⑷手术取栓； ⑸植入下腔静脉滤器。 1.1 初始抗凝治疗 没有肝素诱导的血小板减少等禁忌症的肺栓塞者应使用低分子肝素、伊诺肝素、普通肝素或磺达肝葵那来抗凝治疗；对于中高危肺栓塞发病概率高，没有抗凝禁忌的患者应给予抗凝治疗。 单纯抗凝(低分子肝素钠)治疗，用法：100anti-XaU/(kg·h)于脐周皮下注射，与口服抗凝药(华法林)重叠5d后停用 1.2药物溶栓 阿替普酶为第一个被美国FDA 许可的肺栓塞溶栓药。 溶栓绝对禁忌症包括：颅内出血；脑血管结构异常； 颅内恶性肿瘤；3 个月内缺血性中风；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血倾向；近期椎管或颅内手 术。 相对禁忌症为：年龄75 岁；正在使用抗凝治疗药物；妊娠；不能压迫止血的血管穿刺；创伤或持续时间较长的心肺复苏(10min)；近期(2-4 周)内脏出血；长期不能控制的高血压；难于控制的重度高血压(收缩压≥180mmHg,舒张压≥180mmHg)；痴呆；3 个月后的缺血性卒中；3 周内大手术史。 按照ACCP《指南》推荐的12h溶栓方案行溶栓治疗：尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10min,随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12h。（2周内的新鲜血栓） 大面积急性肺栓塞伴有可耐受的出血风险的患者可行纤溶治疗 次大面积急性肺栓塞伴低出血风险且有血流动力学不稳定呼吸衰竭，严重右心功能障碍或大面积心肌坏死的患者应考虑溶栓治疗； 低风险肺栓塞，次大面积肺栓塞仅伴有轻微右心功能不全，轻微心肌坏死，没有临床症状恶化的患者不建议进行溶栓治疗，未明确的心脏骤停也不建议进行紧急溶栓 1.3导管介入手术和手术取栓肺栓塞导管介入治疗 ⑴迅速降低肺动脉压力、右室张力和肺血管阻力; ⑵增加全身灌注; ⑶促进右室恢复。 一般采取的方法包括抽吸血栓、碎栓、流变溶栓3种。