临床思维分析课件.pptVIP

诊断步骤与临床思维 学医的最终目的是什么？ 救死扶伤、治病救人 现代中医与江湖郎中区别在哪？ 诊断明确、对症（证）下药 如何才能做个无愧于自己的医生？ 思路清晰、力尽所能 如何提升自己的医治能力？ 用一生的时间学好、用好《诊断学》 举例  可能是什么病？下一步该做些什么？ 患者，男，40岁，于2002年12月22日因流涕、气促、发热、周身酸痛3天就诊入院。 感冒？上呼吸道感染？其他疾病？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 主要症状：高热（39.6℃）、全身肌肉酸痛、头痛、呼吸困难进行性加重 主要体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心率112次/分，无杂音，其余一般体格检查未发现明显异常。 脑膜炎？支气管炎？肺部感染？其他？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 血常规检查： 白血球计数 5.8×109/L 分类 中性分叶核粒细胞 （60％） 淋巴细胞 （18％） 红细胞计数 4.3×1012/L 血红蛋白 132g/L 可能是什么病？下一步该做些什么？ 胸片： 双肺中下野散在斑片状阴影。 肺炎？结核？狼疮肺？其他？ 可能是什么病？下一步该做些什么？ 肺功能检查：基本正常 CT：双中下肺广泛斑片浸润影 可能是什么病？下一步该做些什么？ 实验室检查： 痰培养 未见细菌生长 常规抗感染诊断性治疗，病情加重。 复查胸片，双肺斑片状阴进行性加重。 可能是什么病？下一步该做些什么？ 经纤维支气管镜肺活检: 炎症细胞不多 肺泡出血、上皮细胞脱落 肺泡壁透明膜形成 纤维细胞增生 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 初步诊断 非典型肺炎（病因未明）? 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) ? 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 追问病史 患者出现症状后一周，7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状。 修正诊断 传染性非典型肺炎？（病因？） 这个诊断成立吗？下一步该做些什么？ 广东“非典”疫情出现 有密切接触史 疾病具有传染性（家庭、医院聚集性） 流感样症状 胸片出现肺炎改变 白血球不高 抗生素治疗无效 进一步诊断 严重急性呼吸综合症——SARS 患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000 最后诊断 严重急性呼吸综合症——SARS 没有正确的诊断 就没有正确的治疗和预防 一、诊断的基本含义 诊断一词来源于希腊文，意思是“判断”或“识别” 疾病诊断学在17和18世纪的英语里的含义是依据疾病的特征而认识疾病，亦即通过辨认去判断的意思。即表示通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。 确切地说，诊断实际上是一种基本的医疗思维活动，是明确表达一种完整思想的方式。也是医生通过诊察和思维，对就诊者所患疾病作出的判断。 诊断是一个由表及里、由浅入深的认识过程，它包括诊察就诊对象——形成拟诊意见——通过临床实践检验与修正——形成确诊判断等基本环节。 诊断包括两个程序：一是搜集病例资料；二是分析病例资料。 现代常用“诊断”来表示通过疾病的症状、体征和其它表现的分析，进而识别疾病。 现在一般认为诊断一词具有“诊断结论”、“诊断过程”、“诊断思维”这三种含义。 诊断一词前面含有修饰词的时候，其含义具有观察的意思。如解剖诊断、心电图诊断。 4.整理资料二个环节: 症状按出现时间顺序排列 ____推测疾病演变规律 体征按所属生理系统排列 ____推断病变发生部位 （一）调查研究 收集整理资料 5.病史资料的要素分析 病因 内因与外因，直接与间接致病因素 病症 症状的演变史 病程 分析病程的阶段性和连续性 病情 轻重、缓急、典型症状有无 （一）调查研究 收集整理资料 6.体征之间的关系 主要体征和相关体征 阳性体征和阴性体征 显性体征和隐性体征 7.辅助检查的选择和评价 辅助检查的重要性和局限性 选择辅助检查的基本原则 对辅助检查结果的评价 （二）归纳分析 提出初步诊断 3.选择诊断方法 类比诊断法（类比推理） 演绎诊断法（演绎推理） 归纳诊断法（归纳推理） 筛选诊断法（横向列举） 排除诊断法 试验治疗诊断法 其它诊断法 顺滕摸瓜、对号入座、经验再现 一锤定音、一票否决 （二）归纳分析