肠道门诊规范化管理的实践与体会.pdfVIP

2010年11月 45 对精神科护理记录问题的分析与改进对策 刘寿娟’ 摘要：护理记录，既是衡量护理质量的主要资料，又是医生进行临床评价，调整治疗方案的依据。本文针对精神科住院患者护理记录 中存在的问题进行分析。提出相应的改进对策。 关键词：护理记录；问题分析；改进对策 中图分类号：R197．323文献标识码：B 文章编号：1006—0979(2010)22—0045一01 护理记录是护理人员对病人病情、治疗以及护理效果的客观 2．1护理人员缺乏自我保护意识，没有充分认真到护理记录在医 记录。它是病人接受护理的全过程，是病历的重要组成部分，具有 疗纠纷举证中的重要作用。有的护理人员为了页面的整沽就用刀 法律效力的医疗文书，是举证的客观资料11|。我院质控检查中发现片刮除错字或重新整页抄写。而一旦发生医疗纠纷．这样病历就 精神科护理记录中存在着一些问题，针对这些问题提出改进对策。 会即刻判定院方有错闱。 1护理记录中常见的问题。 2．2护理观察不严密，资料收集不全，记录不完整，护理工作不到 1．1首次护理记录不全面：首次护理记录内容包括患者本次入院 位。对患者病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致。 时的生命体征、时间、陪同者、主要病情、入院时采取的治疗和护 由于精神科的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病人病情多样 理情况，需要向下一班交待的护理重点等。对以上的内容，首次护 化，思维内容不暴露，不安心住院，故护理观察显得很霞要。护士 理记录往往有缺项。另外，由于缺少沟通，对既往病史不了解。也 不仅要观察他的精神症状，躯体症状，还要注意心理状态以及用 会导致首次护理记录不全。 药后的不良反应等。如护士责任心不强，就会忽视病情，出现医护 1．2班班记录不全：我院对新人院患者3天内必须班班记录，调查记录不符。 中发现常有漏记，或者张冠李戴现象。有的过于简单，常常是程式 23人员短缺，职责不明影响护理记录书写质量。精神科病人生活护 化记录，如“患者安静、合作、少语、生活懒散、夜眠佳”等。 理较多，护士普遍缺编。有时要花费大量的时间和精力去处理—些非 1．3阶段性护理记录不及时：如一级护理每周2次，二级护理每周护理工作，在这种情况下书写护理记录，其质量根本无法保证。 1次，经常有过期现象或者怕过期先将护理记录写好，所记录内 2．4护士的学历与素质参差不齐。有的专业知识不够，书写水平不 容与病情不符。 高，描述能力差等都影响护理记录的书写。 1．4护理记录连续性差：对病情的动态观察、评价疗效、病情的转 3改进对策 归是护理记录巾一个主要内容。在治疗过程中，护理措施需要连 3．1强化法制意识。定期组织护理人员学习一些法律法规，如《侵 续观察并连续记录。但有部分护理记录有前因却无后果，导致无 权责任法》、《病历书写规范》。增强护理人员对护理记录在医疗纠 法评价疗效，对病情的转归不能清楚把握。 纷或医疗事故中重要举证作用的认识，更加自觉遵守记录的真实 1．5护理记录没有体现因人施护和因斋施护：精神科护理记录应 性、及时性、准确性、完整性。 保持客观性。应及时、准确、客观的描述患者的行为、情感、感知 3．2注重培训，提高自身素质。加强三基理论的学习，对存在的共 觉、思维等内容，记录中应体现因人施护和因需施护，而不能干人 性问题组织专家点评；对存在有分歧的问题进行讨论。商定标准 一面，千病一记。 书写方案，严格执行。 1．6．真实性存在缺陷：护理记录内容简明扼要，医学术语应用准 3．3科学安排班次，每周将夜班、周休平均分配，不连休，保证管床 确，字迹端正，不得涂改掰。在临床工作中，护理记录不够认真。常 护士与自己所管的病人充分接触。 有不规范的涂改。文字书写不规范，错别字较多，字迹潦草。签名 3．4加强医护交流，避免记录不符。护士在发现与医生的记录不一 不够认真致使无法辨认，标点符号使用不正确，均用“．”来表示。 致时，主动找问题，避免医护记录相冲突。 有个别护士转抄医生的病历记录，或者随意捏造护理记录，造