重要事项说明书.xls

重要事項説明書 記入年月日 記入者名 所属?職名 １．事業主体概要 事業主体の名称 法人等の種類 名称 なし あり 事業主体の主たる事務所の所在地 事業主体の連絡先 電話番号 ＦＡＸ番号 事業主体の代表者の氏名及び職名 事業主体の設立年月日 事業主体が当該都道府県内で実施する他の介護サービス 介護サービスの種類 事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 ＜地域密着型サービス＞ 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 居宅介護支援 ＜居宅介護予防サービス＞ 介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護 介護予防訪問看護 介護予防訪問リハビリテーション 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護 介護予防通所リハビリテーション 介護予防短期入所生活介護 介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与 特定介護予防福祉用具販売 ＜地域密着型介護予防サービス＞ 介護予防認知症対応型通所介護 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症対応型共同生活介護 介護予防支援 ＜介護保険施設＞ 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 ２.施設概要 施設の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 施設の名称 施設の所在地 施設の連絡先 施設の開設年月日 施設の管理者の氏名及び職名 施設までの主な利用交通手段 施設の類型及び表示事項 介護保険事業所番号 特定施設入居者生活介護の事業の開始年月日又は開始予定年月日、指定又は許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその年月日） 指定の年月日 指定の更新年月日 年 月 日 有料老人ホームの人数及びその勤務形態 実人数 施設長 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 計画作成担当者 栄養士 調理員 事務員 常勤 専従 非専従 合計 非常勤 常勤換 算人数 職種別の従業者の人数及びその勤務形態 従業者である介護職員が有している資格 延べ人数 社会福祉士 介護福祉士 介護職員基礎研修 訪問介護員 ２級 ３級 介護支援専門員 従業者である機能訓練指導員が有している資格 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護師及び準看護師 柔道整復士 あん摩マッサージ指圧師 夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数 最小時の人数（宿直の従事者を除いた人数） 平均時の人数 管理者の他の職務との兼務の有無 管理者が有している当該業務に係る資格等 あり 資格等の名称 特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護職員及び介護職員の常勤換算方法による人数の割合 従業者の当該介護サービスに係る業務に従事した経験年数等 前年度１年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 業務に従事した経験年数 １年未満の者の人数 ３年以上５年未満の者の人数 １年以上３年未満の者の人数 ５年以上１０年未満の者の人数 １０年以上の者の人数 生活相談員 機能訓練指導員 従業者の健康診断の実施状況 ４．サービスの内容 施設の運営に関する方針 介護サービスの内容、利用定員等 個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 〒 ホームページアドレス 〒 １級 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 協力医療機関の名称 （協力の内容） 協力歯科医療機関 その名称 要介護時における居室の住み替えに関する事項 要介護時に介護を行う場所 別　　紙 入居後に居室を住み替える場合 一時介護室へ移る場合 判断基準?手続きについて （その内容） 追加的費用の有無 居室利用権の取扱い 入居一時金償却の調整の有無 従前の居室からの面積の増減の有無 従前居室との仕様の変更 浴室の変更の有無 便所の変更の有無 洗面所の変更の有無 台所の有無 その他の変更の有無 介護居室へ移る場合 その他 施設の入居に関する要件 自立している者を対象 要支援の者を対象 要介護の者を対象 留意事項 契約の解除の内容 体験入居の内容 入居定員 あり: 氏　名 職　名 入居者の状況 入居者の人数（報告に関する計画の基準日の前月末日） ６５歳未満 ６５歳以上７５歳未満 ７５歳以上８５歳未満 ８５歳以上 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 自立 ??桏 要支援２ 入居者の平均年齢 入居者の男女別人数 男性 女性 自宅等 社会福祉施設 医療機関