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高血压脑血管病的治疗 首都医科大学 宣武医院 神经科 魏岗之 高血压引起缺血性脑卒中的危险性 中国七城市脑血管病危险因素干预试验 SBP介于160~169mmHg中风发病率是130~139mmHg的 13.4~17.7倍 DBP介于95~99mmHg中风发病率是75~79mmHg的6~6.9倍 卒中与舒张压 中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占的比例 高血压脑血管病的病理生理 脑小动脉硬化 高血压促进脑动脉粥样硬化 脑小动脉痉挛 脑血管疾病分类 按神经功能缺失症壮及持续时间 24小时TIA 24小时脑梗死 按病情严重程度分： 小卒中、大卒中和静息性卒中 按病理性质分： 缺血性卒中（脑栓塞、血拴形成） 出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 缺血性中风的治疗 病理生理及治疗靶位 分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应 缺血后能量生成减少 神经元谷氨酸受体过度兴奋（兴奋性毒性） 神经元内钠、氯、钙离子过量聚集 病理生理及治疗靶位 线粒体损伤 自由基生成 白细胞炎性反应 MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区 治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。 缺血卒中应视为急诊处理 近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。 1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。 卒中早期评估 初步评估应检查病人的气道、通气及循环。 神经系统检查无需十分详尽，应在5~10分钟内完成。 应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。 检查眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。 卒中早期评估 在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。 若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。 出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。 脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。 卒中早期评估 CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。 约50~60%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。 卒中早期评估 CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。 MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。 卒中早期评估 对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。 AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常（如房颤等）充血性心衰或猝死的可能。 应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。 卒中早期评估 起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。 MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索 为辨别可能的病因或紧急治疗的需要（如溶栓）应做系列的血液检查（CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间）。 卒中早期评估 只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。 若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。 针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查 急性缺血性卒中病人急症评估时的检验 脑CT，不用显影剂 心电图 胸片 侧位颈椎X光片（若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛） 血液学检查 全套血球计数 血小板计数 凝血酶元时间 血清电解质 血糖 急性缺血性卒中病人急症评估时的检验 动脉血气水平（若疑有缺氧） 肾与肝的化学分析 腰椎穿刺（若疑及蛛网膜下失血而CT阴性） 脑电图（若疑及癫痫病发作) . 急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行 建议 疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。 超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下（血栓血管内成型术，支架置入等）有助于治疗决策，但其应用应针对特殊临床情况，不应因检查而延误治疗。 紧急支持和急性并发症的处理 紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。 缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。 紧急支持和急性并发症的处理 意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。 迄