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原因不明疾病个案调查表
病例编码：______________
一般情况
1.1姓名：______________
1.2身份证号码：
1.3性别： （1）男 （2）女
1.4年龄（岁）：____________
1.4职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业
（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民
（13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他
1.6现居住地 ： _________省_______市______县（区）______乡（街道）______村
联系电话：____________
1.7工作单位：_____________________
1.8户所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村
1.9 家长姓名__________________ 工作（学习单位）____________________
1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月_________ 日
1.11出院时间 __________ 月_____ 日 住院时间_______ 月_________ 日
1.12住院单位_____________________
1.13病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡
1.14死亡时间 __________月_______ 日
1.15报告单位_____________________________________
1.16报告时间_____________________________________
2.主要临床表现
2.1呼吸道症状
2.1.1发热 ⑴有 ⑵无
2.1.2鼻塞 ⑴有 ⑵无
2.1.3流涕 ⑴有 ⑵无
2.1.4咽痛 ⑴有 ⑵无
2.1.5咳嗽 ⑴有 ⑵无
2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天
2.3脉搏_________ 次/分
2.4呼吸 _________次/分
2.5血压 __________/________mmHg
2.6恶心呕吐 ⑴有 ⑵无
2.6.1呕吐方式为喷射状 ⑴有 ⑵无
2.6.1.1先吐后泻 ⑴有 ⑵无
2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ⑴有 ⑵无
2.6.2呕吐物性状_________________________
2.7大便性状 ⑴水样便 ⑵粘液便 ⑶脓血便 ⑷成形便
2.8腹痛 ⑴有 ⑵无
2.8.1里急后重 ⑴有 ⑵无
2.8.2绞痛 ⑴有 ⑵无
2.9大便失禁 ⑴有 ⑵无
2.10腹痛部位 ⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周
2.11少尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天
2.12多尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天
2.13神经系统症状
2.13.1头痛 ⑴有 ⑵无
2.13.2 烦躁 ⑴有 ⑵无
2.13.3昏迷 ⑴有
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