谈医学生涯中部分难忘的病例(八).pdfVIP

480 ·难忘病例· 谈医学生涯中部分难忘的病例(八) 陈在嘉 例22，急性下壁心肌梗死并发左心室右后乳头肌 后壁贯通性急性梗死，肉芽修复。右心房有大片梗死。 断裂 左心室高侧壁有贯通性陈旧梗死瘢痕，前壁、侧壁和前 干部，男性，56岁，于1978—12-19入院，因胸闷紧乳头肌有散在小灶瘢痕。左心室肥厚扩张。两肺瘀 缩感两小时，吸亚硝酸异戊酯呕吐三次。既往有心绞 血、水肿，双下叶有轻度炎症，右胸腔积液120ml。肝、 痛史9年，程度不重。高血压史15年，血压最高230／ 脾、肾瘀血。 170 mmHg(1mmHg=0．133kPa)，服用复降片，可乐 主动脉内膜满布斑块，4级，多数斑块并有溃疡及 宁等，血压维持在170—180／100 mmHg，否认糖尿病。 血栓形成，少数合并钙化，肾动脉明显狭窄堵塞，左肾 吸烟多年，每日20支。 明显缩小，仅及右肾2／3，右髂动脉入口完全闭塞。 入院查体：血压168／90mmHg，能平卧，心脏不大， (病理检查者：陈国芬) 心率54次／分，早搏0～8次／分，心尖有l一2级吹风 急性心肌梗死并有机械并发症中，乳头肌断裂较 性收缩期杂音，两肺有干性哆音，肝未及，下肢不肿。 心室游离破裂或室间隔穿孔少见，后乳头肌断裂比前 心电图显示急性下壁心肌梗死，不能除外前壁心内膜 乳头肌者多见，常见于急性下壁、后壁梗死。因后乳头 10 下梗死。入院当晚呕吐后血压上升至210／1mmHg。肌供血来自右冠状动脉或同时来自右冠状动脉和左回 心率126次／分，呕吐平息后血压仍不降低，应用硝普 旋支，供应的血管比前乳头肌者小，且距主干较远，前 钠血压降至170／90 mmHg，心率103杉分。随后出现乳头肌则由前降支和左回旋支两支动脉供血。乳头肌 心律失常，心房颤动，心房扑动或房性心动过速伴有Ⅱ 断裂即引起严重左心衰竭。本例患者右冠状动脉新血 度房室传导阻滞，继以Ⅲ度房室传导阻滞。血压降至 栓完全堵塞管腔，引起大面积贯通性透壁梗死，后乳状 120—140／60—80 mmHg。第六天晚躁动突然坐起，心肌有大片急性坏死，第六天夜突然躁动坐起，急性肺水 率50一60次／分，心尖杂音同前，两肺有湿性哆音，肌肿，杂音变化不大，估计乳头肌已部分断裂，两小时后 注杜冷丁、利尿，x线床旁相肺瘀血，右肺门附近有大 呼吸极困难，紫绀，神志不清，血压下降。两肺布满干 片云絮状阴影，两侧胸腔有少量积液，心腔呈主动脉 湿性哆音，掩盖心音，听不到杂音，估计乳头肌完全断 型，心缘无局限性膨出，并有急性肺水肿。约两小时 裂，心率减慢，至死亡约8小时。乳头肌断裂是灾难性 后，呼吸极度困难，明显紫绀，神志不清，血压下降至 的，除非早期发现，在主动脉内球囊反搏和正性肌力药 70／60 mmHg，加压吸氧，两肺干湿性哆音，掩盖心音， 物稳定循环，进行人工二尖瓣置换术和冠状动脉旁路 血压逐渐降低，心率减慢，次晨死亡。死于重度左心衰 移植术，但手术风险和并发症也是高的。 竭并有休克。 例23，冠状动脉痉挛痕迹——血管收缩环 病理检查：心脏重370克，冠状动脉左主干，前降 支、左回旋支和右冠状动脉都有4级粥样硬化病变，管 战、发热继以胸闷、气喘、不能平卧，咳嗽咯痰来我院急 4．5 em 腔明显狭窄，右冠状动脉近开12 cm处有2．3 诊，心电图显示下壁、前壁、侧壁、高侧壁广泛急性心肌 新血栓，管腔完全堵塞。左心室下壁正后壁，后间隔及 梗死，sT段抬高呈单向曲线。既往已发生三次心肌梗 侧壁有广泛贯通性急性梗死，早期肉芽修复，前侧有心 内膜下急性梗死，后乳头肌完全断裂，近断端部位呈