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合肥市创新型企业申报书 申报单位：（盖章） 通信地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话： 合肥市科学技术局 2012年制表 填 写 要 求 为了准确把握企业的创新活动、创新业绩和创新特征，设计制订了格式化的创新型企业自评估报告。涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属材料等，请企业认真如实填写。填写要求如下： 1、指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。 2、填表用语简洁明了，数据详实、准确。 3、表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。 4、各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。 5、本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如营业执照、审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供的相关复印件可一并装订附上。 6、各种数据的统计截止日期为2012年6月30日。 7、企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。 承 诺 书 经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误， 填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。 企业法定代表人（签字）： 年 月 日 企业（盖章）： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 通讯地址 所属行业 所属区县 企业网址 电子邮件 法人代表 联系电话 传 真 联系人 联系电话 手 机 企业内是否设立研发机构 是□ 否□ 研发机构名称 机构负责人 联系电话 手 机 企业资产总额 （万元） 企业固定资产 （万元） 企业资产负债率　 （%） 企业银行信用等级 企业职工总数 （人） 高级职称技术人员数（含博士学位） （人） 中级职称技术人员数（含硕士学位） （人） 研发人员总数 （人） 高级职称技术人员数（含博士学位） （人） 中级职称技术人员数（含硕士学位） （人） 企业类别 □国有企业(含国有控股) □民营企业 □外商投资企业 上市情况 □国内主板 □中小板 □创业板 □海外上市 □尚未上市 是否开展股权与分红激励：是 □ 否 □ 股权分红激励备案时间 所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版） 是否建有工会 企业获评定的驰名商标、著名商标情况 通过国家或省市认定的实验室、企业技术中心、工程技术研发中心、博士后流动工作站等 机构名称 时间 认定机构 获得的有关质量保证、环境等体系认证情况 二、企业开展科技创新工作情况 （一）财务指标及研发经费投入情况 2009年 2010年 2011年 企业产品销售收入（万元） 研发经费投入（万元） 研发投入占销售总收入比例，% 企业净利润总额 填写说明： （1）企业产品销售收入总额：指申请企业总部和其下属分公司、子公司、控股公司（按实际控股权）等应该列入会计合并报表范围的所有企业的产品销售收入，经按合并报表原则处理后的合并产品销售收入。工业企业指销售产品的收入，提供劳务或工业作业的收入、副产品及边角料的销售收入、押金收入。商业企业指销售商品的收入及商品的价外收入、运费等收入。服务业及第三产业指服务费、咨询费、技术指导费等。 （2）企业利润总额统计：指企业在销售收入扣除成本、费用、税金后的余额。 （二）企业自主知识产权状况 1、企业近三年获得自主知识产权情况（2009-2012年6月） 序号 名称 类型 授权年份 授权号 应用阶段 1 2 3 4 填写说明： （1）请将企业获得授权的有效专利全部列出（国外专利请注明），并按时间逆序排列； （2）专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D 软件著作权、E动植物新品种”依次列出； （3）专利应用阶段请按“A规模化生产、B小批量生产、C试生产、D其他”进行选择。 2、经国家、省市认定的重点新产品、自主创新产品、专利新产品情况 序号 产品名称 产品类型 认定机构 认定年份 1 2 3 填写说明： （1）请将企业获得认定的新产品全部列出，并按时间逆序排列； （2）产品类型请按“A重点新产品、B自主创新产品、C专利新产品”依次列出； 3、近三年获国家或省、市级科技进步奖、技术发明奖和自然科学奖等情况（2009-2012年6月） 序