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室性过早搏动心电图的鉴别诊断_医学论文 室性过早搏动心电图的鉴别诊断_医学论文 【关键词】过早搏动心电图鉴别诊断 期前收缩亦称过早搏动，简称早搏。是在窦性或异位心律的基础上，心脏传导系统的某一点提早发生激动，过早的引起心脏的一部分或全部发生一次除极。这个异位兴奋点可以在窦房结、窦房交界区、心房、房室交界区、心室的希氏-浦肯野氏系统。因此，根据异位起搏点部位的不同可分为窦性、窦房交界性、房性、房室交界性和室性早搏。其中以室性早搏最多见，约占总数的60%-70%，其次为房性早搏，交界性早搏最少见[1]。 早搏是异位心律中最常见的一种，其可以由一个异位节律点发出，可以为折返性，也可能来自不同的节律点，有时经久不发，有时则频繁地一再出现。常规心电图只能记录有限的一段时间，因此，当一次心电图描记未能发现早搏时，不能排除在其他时间曾有早搏。自从临床上广泛使用动态心电图连续观察24小时心电图后，可以证实几乎90%左右的正常年龄组受检者均可见到偶发性早搏，且年长者较年轻人多见，有器质性心脏病或其他慢性疾患者多于正常人[2]。有时同一个人的早搏可来自两个或两个以上的部位，即使发生在心室，也可来自不同心室或同一心室的不同部位，这称为多源性室性早搏。若有时每一个或两个正常搏动后跟随以一个早搏则分别称为“二联心律”及“三联心律”。 早搏是临床上常见的心律失常。任何人一生中都难免发生。在各种心律失常中，早搏的相对发生率占12.3%-27.2%，仅次于窦性心律失常（43.6%-69.4%）而居第二位[3]。早搏使心室充盈不全，心脏每搏量减少，可影响某些重要器官（如心、脑等）的血液供应。例如，房早可使冠脉血流量平均下降5%；室早可使之下降12%；频发性早搏可使之减少25%，这时心电图上可显示T波倒置及心肌缺血的其他征象[4]。早搏心电图的诊断不难，但早搏伴发的一些复杂心电现象如复杂心律失常的诊断有时并不容易，这就需要临床心电工作者全面分析，对其做出较准确的鉴别诊断，为了更好地估计早搏的临床意义、预后以及更好地指导临床诊疗，早搏心电图的鉴别诊断具有很重要的参考价值，现以临床上最常见的室性早搏心电图的鉴别诊断归纳如下： 室性早搏可分为左室型与右室型早搏；左束支与右束支型早搏；多源性与多型性早搏；单纯性室早与复杂性室早（单纯性室早伴复杂心律失常）等。分述如下： 1单纯性室性早搏的鉴别诊断[5] 1.1左室型早搏与左束支型早搏 左室型早搏亦称“C型室性早搏”，是指起源于左心室肌的室性早搏。由于室性早搏的异常除极向量自左向右，故心电图表现为宽点畸形QRS波群的平均电轴右偏，在I、V5、V6导联主波向下，在V1、V2导联主波向上；而左束支型室性早搏是指起源于左束支的室性早搏，心电图表现为室性早搏的QRS-T波群呈右束支传导阻滞形。 [鉴别要点]⑴由于左室型早搏起源于左心室，心室内激动的程序是自左向右，故QRS波群畸形较明显，以V1导联呈qR或R型，而左束支型早搏激动点起源于左束支，相当于右束支发生阻滞，故QRS波群在V1导联呈rsR’型。⑵由于前者是沿心室肌细胞之间发生激动，除极时间较长，表现为QRS波群较后者显著增宽。 1.2右室型早搏与右束支型早搏 右室型早搏又称“A型室性早搏”，是指起源于右心室肌的室性早搏。此时异位节律点发出激动的传导方向为自右向左，其QRS环的最大向量分别投影在I、V5导联轴的正侧端和V1、V2导联轴的负侧端，因而在上述导联上的主波分别为向上及向下。右束支型室性早搏是指起源于右束支的早搏，心电图表现为早搏的QRS形态呈左束支传导阻滞型。 [鉴别要点]⑴前者宽大畸形的QRS波群在I、V5导联上呈qR或R型，在V1导联上呈rS型，后者QRS波群多呈左束支传导阻滞型，在I、V5导联上R呈M型，R波之前无q波。⑵前者的QRS波群时间较后者增宽。 1.3多源性室性早搏与多形性室性早搏 多形性室性早搏时，室性早搏由心室内同一异位节律点所引起，它在心室内的激动所需时间虽然相同，但循不同传导途径而折返，故与窦性激动的联律间距相同，而QRS形态不同。 [鉴别要点]多型性室性早搏在同一导联上有两种或两种以上的形态不同的QRS波群，但其联律间距相同，且多呈二联律；而多源性室性早搏虽在同一导联上有两种或两种以上形态不同分QRS波，但其联律间距不等，可资鉴别。 1.4多源性室性早搏与室性融合波 凡由两个或两个以上心室异位节律点引起的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为同一导联上有两种或两种以上宽大畸形的QRS波，与窦性激动的联律间距不等。如室性早搏发生较晚，落在窦性P波之后，则窦性激动与室性异位激动可同时兴奋心室，产生室性融合波，其形态介于正常窦性激动与室性异位激动之间；若后者与同一异位节律点的室性早搏同时出现在一个导联上（常见